文档介绍：内容
事故调查的基本观念
收集信息
综合原因表CLC
提出改进措施
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安全管理三要素
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BP的历程
BP离岗工伤事故的频率 (DAFWCF)

0

87
89
91
93
95
97
99
2001
2003
2005
HSE管理体系
谁主管谁负责，（业绩合同）
ASA
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事故起因模型
事故
接触
直接原因
根本原因 (系统原因)
安全管理体系的缺陷
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什么是事故调查?
系统地去:
找出事实
确定原因
制定整改措施
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调查中容易出现的问题
停留在直接原因上，不去找根本原因
存在挑毛病的心态
没考虑到业务/员工的需要
对涉及事故人员的人文关怀
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调查中的不良现象
不鼓励开放式沟通
没有合作气氛
鼓励曲解信息
促成掩盖事实
促使员工明哲保身
重点放在人上
调查偏离系统性的问题
不消除体系的缺陷
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事故调查的好处
找到管理体系的问题
提出整改和预防措施
分享经验教训
避免类似事故的重复发生
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政府/执法机构组织的调查
中国的“四不放过”原则：
事故原因未查明不放过、
责任人未处理不放过、
整改措施未落实不放过、
有关人员未受到教育不放过
目的：
确定原因，
确定是否违法
确定责任人，
提出处理意见和改善建议
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BP的历程
对于事故责任和责任人的态度
Blame – No Blame – Justify
追究责任 - 不追究责任- 公平
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