文档介绍：事故调查 根本原因分析方法简介
内容
事故调查的基本观念
收集信息
综合原因表CLC
提出改进措施
安全管理三要素
BP的历程
BP离岗工伤事故的频率(DAFWCF)
0
87
89
91
93
95
97
99
2001
2003
2005
HSE管理体系
谁主管谁负责, (业绩合同)
ASA
事故起因模型
事故
接触
直接原因
根本原因(系统原因)
安全管理体系的缺陷
什么是事故调查?
系统地去:
找出事实
确定原因
制定整改措施
调查中容易出现的问题
停留在直接原因上,不去找根本原因
存在挑毛病的心态
没考虑到业务/员工的需要
对涉及事故人员的人文关怀
调查中的不良现象
不鼓励开放式沟通
没有合作气氛
鼓励曲解信息
促成掩盖事实
促使员工明哲保身
重点放在人上
调查偏离系统性的问题
不消除体系的缺陷
事故调查的好处
找到管理体系的问题
提出整改和预防措施
分享经验教训
避免类似事故的重复发生
政府/执法机构组织的调查
中国的“四不放过”原则:
事故原因未查明不放过、
责任人未处理不放过、
整改措施未落实不放过、
有关人员未受到教育不放过
目的:
确定原因,
确定是否违法
确定责任人,
提出处理意见和改善建议