文档介绍：医疗器械经营许可申请表（样表）
企业名称
三亚**药店
营业执照注册号
组织机构代码
08021111-2
成立日期
2014年11月
住所
二业巾迎宾路38号
营业期限
长久
经营方式
□批发零售口批零兼营
注册资本（万元）
20万
经营模式
□掂肖售医疗器械口为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
经营场所
二业市迎宾路38号
邮编
572000
库房地址
二业巾解放路48号
联系电话
**********
邮编
572000
经营范围
出类6804眼科手术器械，6877介入器材
人员情况
姓名
身份证号
职务
学历
职称
法定代表人
企业负责人
张三
46**********
企业负责人
大专」
执业药师
质里负贝人
李四
46**********
质里负贝人
本科
药师
联系人
姓名
身份证号
联系电话
传真
电子邮件
张三
46**********
**********
企业人员情况
人员总数（人）
质量管理人员（人）
售后服务人员（人）
专业技术人员（人）
3
1
1
1
经营场所和库房情况
经营面积（m2）
库房面积（m2）
60
20
经营场所及库房条件简述
经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）
通风良好，商业用房，配备温湿度计、空调、捕鼠器
库房条件（包括环境控制、设施设备等）
通风良好，配备温湿度计、空调、捕鼠器
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人（签字）张三（企业盖章）
2015 年1月10 日
填表说明：
1、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
2、本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。
医疗器械经营许可申请表（空表）
企业名称
营业执照注册号
组织机构
代码
成立日期
住所
营业期限
经营场所
注册资本（力兀）
经营方式
发售口比零兼营
邮编
经营模式
□1肖售医疔器械 E其他生产经营企业提供贮存、配送服务
库房地址
联系人
联系电话
经营范围
人员情况
姓名
身份证号
职务
学历
职称
法定代表人
企业负责人
质里负贝人
联系人
姓名
身份证号
联系电话
传真
电子邮件
企业人员
情况
人员总数（人）
质量管理人员（人）
售后服务人员（人）
专业技术人员（人）
经营场所和库房情况
经营向积（花）
库房面积（花）
经营场所及库房条件简述
经营场所条件（包括用房性质、设施设备情况等）
库房条件（包括环境控制、设施设备等）
本企业承诺所提交的全部资料真实有效，并承担一切法律责任。同时，保证按照法律法规的
要求从事医疗器械经营活动。
法定代表人（签字）（企业盖章）
年月日
填表说明：，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住
所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。
.本表经营范围应当按照国家食品药品监督管理部门发布的医疗器械分类目录中规定的管理类别、分类编码及名称填写。
.本表经营方式指批发、零售、批零兼营。
第二类医疗器械经营备案表（样表）
企业名称
三亚**药店
营业执照注册号
组织机构代码
09852222-2
成立日期
2014年12月20日
住所
二业巾迎宾路38号
营业期限
长久
经营方式
□批发零售口批零兼营
注册资本（万元）
经营模式
□掂肖售医疗器械口为其他生产经营企业提供贮存、配送服务
经营场所
二业市迎宾路38号
邮编
572000
库房地址
二业巾解放路48号
联系电话
**********
邮编
572000
经营范围
II类6820普通诊疔器械，6827
6866医用
中医器械，6864医用卫生材料及敷料，高分子材料及制品
人员情况
姓名
身份证号
职务
学历
职称
法定代表人
企业负责