文档介绍：纹绣顾客咨询登记表
填写日期：年月日
姓名
性别
年龄
职业
联络电话
联络地址
咨询项目
口眉毛口美瞳线口唇
如何得到
诊所信息
□朋友介绍（介绍人）; □员工介绍（介绍人） ; □地铁广告；口
电影院线上广告；□网络（ _）; □其它（_）
之前纹绣
操作经历
口眉毛（操作年限 1;是否洗眉毛（操作年限 _）
□眼线（操作年限 1；是否洗眼线（操作年限 —）
口唇（操作年限 ^是否洗唇（操作年限_）
皮肤
状况
口油性皮肤：口干性皮肤；口中性皮肤；口混合性皮肤；
□敏感性皮肤；口过敏性皮肤
血型
CA型 CB型 8型 CAB型
日常护肤途径
口居家护理；□美容院护理；口医美整形机构治疗；□其它
目前使用保养品牌
□专柜品牌 □医学美容品牌 □其它品牌
是否存在
以下情况
口腔溃疡、上火或皮炎者
□无 □后
瘢痕性体质
□无 □后
有呼吸道炎症：如发热、哮喘病等
□无 □后
女性二期者（妊娠期、哺乳期、月经期）
□无 □后
有严重心脏病者
□无 □后
糖尿病患者
□无 □后
局血压、脑溢血等严重性疾病
□无 □后
皮肤敏感体质者
□无 □后
传染病患者：如肝炎、性病等
□无 □后
血小板减少者
□无 □后
精神病患者
□无 □后
过分偏执且无视专业纹绣师建议者
□无 □后
间部近期是否接受
过其他治疗
□无 □后
治疗项目名称：最后一次操作时间：
其他备注
顾客签字：
纹绣知情同意书
顾客信息:
姓名
性别
年龄
职业
住址
联系方■式
纹绣项目
亲爱的朋友:
纹眉、眼线、唇是女性朋友们完善美、升华美的一种最快捷最有效的方式，为了实现最佳
的效果以及更好的服务顾客朋友，请您在选择纹绣项目前认真阅读以下内容及注意事项并确
认您已悉知：
1、纹眉、眼线、纹唇不适宜对象（如有画
□ 口腔溃、上火或皮炎者；口瘢痕性体质者；口有呼吸道炎症：如发热、哮喘病者;
□女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）； □有严重心脏病者；口糖尿病患者；
口高血压、脑溢血等严重疾病； □皮肤敏感体质者；口传染病患者：如肝炎、性病等；
□血小板减少者；口精神病患者；口过分偏执且无视专业纹绣师建议者。
2、顾客皮肤肤质：
油性皮肤（）；干性皮肤（）;中性皮肤（）;混合性皮肤（）；敏感性皮肤（）;
过敏性皮肤（）;
特别说明：由于个人体质和皮肤上的差异，均有上色深浅不同的情况，对上色较浅或残缺
者，如有需要：眉毛、美瞳线1-3月内：唇3-6月内可免费补色一次。（超过期限视为重
新操作收费）
3、顾客所需操作部位原始特殊情况记录确认：
（顾客签字：）
4、顾客须知：
•顾客需年满18周岁，且具有独立的民事和刑事能力。
•顾客确认自己并无皮肤病或传染亲性疾病（如肝炎、艾滋病及性病等），若有此类病但并未
及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。
•顾客确认自己并无破伤风病史，心脑血管疾病、高血压、糖尿病、低血糖或身体过于虚弱，
感冒等影响操作的疾病，若有此类疾