文档介绍：宝鸡市因病致贫家庭患病情况核查表
核查人员签名：
审核确认意见（县区卫计局）：
核查日期： 年 月
审核单位（县区卫计局）：
（盖章）
户主姓名
性 另IJ
身份证号码
电话号码
家庭住址
家庭成员数
患病人数
医疗保障
1新农合（城乡居民医疗保险） 2 大病保险 3 补充商业保险 4 其他
计划生育类型
1独生子女户2双女户3计划生育特殊家庭 4其他
贫困户类型
1五保贫困户 2 低保户贫困户 3 一般贫困户
家庭成员患病情况
患病人员基本信息
确诊疾病
确诊医院
姓名
性别
身份证号码
疾病代码
疾病名称
二级名称
确诊时间
疾病状态
救治种类
属地
医院级别
医院类别
患病人员治疗情况
治疗基本信息
治疗费用信息
姓名
治疗时间1
治疗机构名称
属地
［级别
类另I」
治疗方式
治疗效果
总费用
新农合
大病保险
大病补充保险
民政救助
自付
填报说明一览表
序号
项目名称
选项内容
填报说明 \\
1
基 本 信 息
户主姓名
依据户口本登记情况填列， 证件号填写18位序身份证号码。仔细
核查基本信息，确保填写无误。
2
3
性别
证件号
—
4
电话号码
米集家庭主要联系方式
5
医疗保障
1新农合（城乡居民医疗保险） 2大病保险
3补充商业保险 4 其他
若医疗保障均没有，可空填；若同时学有多种保障，可多选。例 如：同时学后四种保险，则填 1, 2, 3, 4。
6
家庭住址
按照现居地填列到自然村组，具体到门牌号。
7
家庭成员数
依据户口本登记情况填列
8
患病人数
依据疾病确诊情况填列
9
计划生育类型
1独生子女户 2 双女户
3计划生育特殊家庭 4 其他
10
贫困户类型
1五保贫困户 2 低保贫困户 3 一般贫困户
11
家 庭 成 员 患 病 情 况
患病人员基本信息
填列该贫困户中的患病人员基本信息
12
疾病代码
根据患病和确诊情况填列，具体参见附件 1。
13
疾病名称
14
二级名称
15
确诊时间
确诊时间必须晚于扶助对象的出生日期，且早于当前时间。
16
疾病状态
1需治疗2未施治前-已治愈 3 死亡 4 健康
为调查时疾病状态，若选 2、3、4,则无需填写后续确诊和治疗 信息。
17
救治种类
1大病集中救治2慢病签约服务管理 3重病兜底保障
具体参照救治种类“三个一批”对应关系表。（在宝鸡卫计网健康 扶贫专栏下载）
18
属地
1县域 2 县外
序号
项目名称
选项内容
填报说明 |
19
医院级别
1三级医院 2 二级医院 3 一级医院
4社区卫生服务中心 5 乡镇卫生院 6 村卫生室
20
医院类别
1综合医院 2 中医医院 3 中西医结合医院
4民族医院 5 专科医院（包括：专科疾病防治院、
妇幼保健院和疗养院） 6 护理院
21
患 病 人 员 治 疗 情 况
姓名
填列该贫困户中上年度因病治疗并产生费用的人员
22
治疗时间
住院治疗需填列具体时间，慢病门诊就诊的按年度填列。
23
治疗机构名称
（属地、级别、类别）
填列对应患病人员住院或门诊治疗的具体机构，其属地、级别、 类别据实填列。
24
治疗方式
1住院治疗（手术治疗 非手术治疗）2门诊治疗
住院治疗的患者需填列具体的治疗方式
25
治疗效果
1治愈 2 好转 3 长期康复 4 死亡
26
总费用
根据实际发生的费用填报，费用精确到兀；如未发生费用，不填 此部分。
27
新农合
新农合报销的费用
28
大病保险
大病保险报销的费用
29
大病补充保险
大病补充商业保险报销的费用
30
医疗救助
经民政救助、医疗救助、专项救助资金等其他途径报销的费用
31
自