关爱留守儿童表格.doc

文档介绍：关爱留守儿童表格
附件1
平原县留守儿童成长记录册
（留守儿童填写）
学校 编号：
姓 名
性 别
年龄
出生年月

（电子版1寸照片
中队
六（2）中队
家庭住址
中队辅导员姓名
联系电话
结对少先队员姓名
性 别
年龄
出生年月
（电子版1寸照片
父母外出情 况
称谓
姓名
外出时间
外出地点
联系电话
父亲
母亲
实 际
监护人
情 况
姓名
与学生的关系
家庭地址
联系电话
是 否
独生子女
其他子女情况
家 庭
情 况
学 校
表 现
亟待关注的问题
帮扶记录
时间
地点
帮扶内容
帮扶感受
帮扶日记（至少400字）
附件2
平原县帮扶少先队员记录册
（帮扶少先队员填写）
学校王庙中小 编号：
姓 名
唐付佳
性 别
女
年龄
11
出生年月

（电子版1寸照片）
学 校
王庙镇中心小学
中队
六（1）中队
中队辅导员姓名
刘俊玲
联系方式
**********
成长事迹

自2010年9月入学至今，德、智、体、美、劳各方面都有明显提高。学****成绩优异，乐于助人，多次被学校和班级评为“三好学生”。
学校表现（中队辅导员填写）
学****成绩优异，遵守纪律，助人为乐，是少先队员学****的榜样。
帮扶留守儿童姓名
李俊雅
性 别
女
年龄
11
出生
年月

（电子版1寸照片
帮扶记录
时间
地点
帮扶内