文档介绍：TTMS system office room 【TTMS16H-TTMS2A-TTMS8Q8-TTMSHHJ8】
护理部业务查房记录精选文档
2013. 护理部业务查房记录
科别:骨伤科
日期2013-01-25
主持人:
责任护士:
主查人员:
考核人员:护理部主任陈俊主任护师
患者姓名:
床号:9床
查房病例1右股骨粗隆骨折2左股骨裸上骨折3左肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎性骨折
参加人员：护士长***。责任护士****各科护士长护理部主任
业务查房内容:1右股骨粗隆骨折2左股骨课上骨折3左肋骨骨折，4左侧肩脚骨粉碎
性骨折
一、主持人(开场白):各位领导、科护士长、各科护士长和护士姐妹们大家下午好，欢迎各位来参加骨伤科组织的业务查房。今天我们选择的是一例全身多处骨折的重症病例，虽然全身多处骨折是我科的常见病，但是其并发症多，死亡率、致残率高。但若能及时给予恰当的治疗和护理可提高治愈率，降低死亡率及致残率。希望通过这次查房，我们共同提高该病的医学相关知识，共同探讨治疗该病的措施及方法，减轻致残率，促进病员肢体功能及早恢
复。今天我们使用三级查房体系，由主管护师一护师一护士组成，希望大家多多指导，多提宝贵意见。下面由责任护士**汇报简要病史。
二、查房步骤
一、听:
首先全体参加者来到示教室，听取责任护士**汇报病史
简要病史:
患者男性，62岁，因车祸伤致头痛，出血胸痛，双下肢疼痛伴活动受限1+小时于2013年1月2日急诊入院，X检查示左肋骨皮质欠连续，左股骨下段骨折，右股骨粗隆间骨折。头部MRI:左侧上颌窦，蝶窦积液。颅内未见异常。于1月2日以骨折病收入我科。查体:神志清楚，言语清晰，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左眼眶外侧见约7cm弧线裂口，左上唇有lcm皮肤裂伤，口鼻内有血迹，左髓部压痛，扣痛明显，右髓关节被动活动无明显受限，扪及骨擦感，右下肢外旋畸形，可见明显肌肉萎缩，感觉如常。左股骨下段近膝处畸形，反常活动，压痛，扣及骨擦感，活动受限，左下肢明显肌肉萎缩，小腿明显，远端感觉可。T: ℃、P: 100次/分、R： 20次/分、BP: 111/77mmHg。患者数十年前因外伤致双下肢肌肉萎缩，活动受限，既往10余年出现左腹股沟包块。
当时存在护理问题有:1疼痛，与损伤，牵引有关，2自理缺陷:与骨折后活动限制有关3躯体移动障碍与骨折脱位，制动，固定有关4潜在并发症:脂肪栓塞综合症，骨筋膜室综合症，关节僵硬等，深静脉血栓，肺部感染，5知识缺乏，缺乏康复锻炼知识，6焦虑与担忧骨折预后有关、7营养失调-低于机体需要量，8排尿异常-留置导尿，9便秘:与长期卧床、手术后活动受限有关，10有皮肤完整性受损的可能:与长期卧床，限制活动有关。针对这几个护理问题护理上密切监测神志、瞳孔大小及对光反射变化，监测生命体征，双胫骨结节牵引，保持牵引有效，患肢抬高观察患肢肢端循环感觉运动，头抱美唑抗炎治疗，鼻导管给氧，做好口腔护理和会阴护理等基础护理，软食，指导病员间断饮水，协助翻身拍背咳痰，指导病员功能锻炼等措施。患者现在神清，生命体征稳定，患肢抬高肢端循环感觉运动可。
病员于2013年01月07日，患者在全麻下行左股骨跺上骨折、右股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、骨移植术。于2013年01月14日在全麻下行左肩脚骨粉碎性骨折切开复位内固定术。
中医诊断:1、骨折病(血瘀气滞证)
西医诊断:1、右股骨粗隆间骨折
2、右股骨踝上骨折
3、左3、7肋骨骨折
4、左上颌窦、蝶窦积液
5、左侧腹股沟疝
辩证分型:(骨折中期)营血不调证
现存的护理问题有:营养失调-低于机体需要量、皮肤完整性受损的危险、便秘、躯体移动障碍，潜在关节僵硬，潜在深静脉血栓。
二、查:
全体来到病房，由护士**，护师车涛携带用物到患者床旁进行体检:
首先由护士**向患者做好解释后，并测体温:℃，脉搏:84次/分，呼吸:22次/分，
血压:133/89mmHg。
接着护师车涛进行体检:
1检查患者的一般情况:患者神志清楚，精神状况良好，营养状况良好，对答切题。
2检查患者的认知情况:存在定向力，近、远期记忆可。
3查两瞳孔等大等圆，对光反射存在，伸舌中位，气管居中，听诊两肺呼吸音清晰，腹软，左侧胸部有压痛，左肩脚区压痛，切口敷料清洁干燥，左肩活动受限，左上肢远端循环感觉可，右髓部切口敷料无渗湿，有压痛，远端循环感觉可，左大腿远端切口敷料无渗湿，有压痛，左膝活动受限，臀部见有受压部分表皮破损。
车涛护师和患者沟通