文档介绍：护理查房
一例胆总管结石患者的围手术期的护理
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目录
1 病史介绍
2 护理查体
3 护理问题及措施
4 疾病相关知识
5 诊疗新进展
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患者:34床性别:女年龄:77岁姓名：吕友英住院号:201522540
患者系"上腹痛伴发热40小时"于2015年7月5日入院。2年前“胆管结石”行手术治疗。有慢性支气管炎，心律失常，血糖升高病史。
测T:℃ ，P:86次∕分，R:21次／分
BP:158／92mmHg。
体格检查：神清，腹平软，右上肋缘下见陈旧性手术疤痕，长约10㎝，愈合良好，右上腹轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，上下肢无浮肿。
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辅助检查:
:胆总管结石
初步诊断:为胆总管结石、胆道术后、慢性支气管炎、心律失常、糖尿病
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项目
结果
参考值
单位
血生化
总胆红素
↑
3~24
umol/l
直接胆红素
↑
0~10
umol/l
谷丙转氨酶
↑
7~40
u/l
谷草转氨酶
↑
13~35
u/l
碱性磷酸酶
↑
iu/l
30~120
谷氨酰转酞酶
↑
u/l
10~60
总蛋白
↓
65~85
g/l
白蛋白
↓
40~55
~
g/l
mmol/l
葡萄糖
↑
血常规
白细胞
↑
~
10^9/L
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辅助检查:
：房颤心率84次/分 ST段改变
：胆囊切除
肝内外胆管扩张
胰管轻度扩张
：疼痛为阵发性，伴眼黄尿黄。
无恶心呕吐。神清，腹平软，右上肋缘下
见陈旧性手术疤痕，长约10㎝，愈合良好，
右上腹轻压痛。
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患者完善相关检查于7月15日拟行胆总管切开取石+术中胆道镜术，但患者入手术室后发现心率快，最高达190次/分，与患者家属沟通后，取消手术，请心内科会诊。
患者完善相关检查和术前准备于7月20日在全麻下行胆总管切开取石+术中胆道镜术，术后诊断：胆总管结石。
测BP:140／70mmHg P:76次∕分 T:℃ R:20次／分。
手术过程顺利，术后病人安返。术后全麻后护理常规、妥善固定各引流管、定时挤压保持引流通畅、做好标记。并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、止血、营养支持治疗, 静脉镇痛泵使用中给予吸氧，心电监护，保留导尿，注意观察生命体征，，文氏孔引流及T管引流情况。
引流管：T管一根，腹腔引流管：引流出淡血性液体，保留导尿管一根，引流出淡黄色液体，各予妥善固定、挤压、保持通畅。
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主要护理经过
术后严密监护，吸氧，心电监护并遵医嘱予补液、抗感染、抑酸、保肝、止血、雾化吸入、营养支持治疗
9:00停吸氧 11:00协助取半卧位
0:23患者白天至现在尿量600ml，遵医嘱予呋塞10mgiv
9:00文氏引流管拔除，尿管夹闭，镇痛棒拔除
13:00心电监护停止
9：00遵医嘱拔除尿管，小便自解
23:℃医嘱予地塞米松10mg静推。
现患者保留T管，生命体征平稳，嘱其适当活动。
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项目

T管
200ml
200ml
390ml
300ml
600ml
拔除，小便自解
尿管
文氏引流管
70ml
10ml
拔除
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2. 护理查体

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