文档介绍：三级综合医院评审标准
为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院改革，逐步建立 我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量， 保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服 务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周期医 院评审和医院管理年活动等工作经验基础上制定本标准。
本标准在关注医疗质量和医疗安全的同时，紧紧围绕医改中心任务，结合公立 医院改革总体设计，将评价的重点放在改进服务管理、加强护理管理、城乡对口支 援、住院医师规范化培训、推进规范诊疗和单病种费用控制等工作落实情况。同时, 针对群众关心的热点、焦点问题，重点考核反映医院管理理念、服务理念的制度、 措施及落实情况，以及医院的学科建设和人才培养情况、辐射作用等。促使医疗机 构改变旧有的思维模式和管理习惯，坚持“以人为本”、“以患者为中心”，走以 内涵建设为主、内涵和外延相结合的发展道路。本标准共7章72条。
第一章至第六章共65条，用于对三级综合医院实地评审与社会评价，并作为医 院自我评价与改进之用。
第七章共7条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全信息进行日常监 测与评价。
第一章坚持医院公益性
一、 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要
二、 积极探索科学规范的公立医院管理机制
三、 承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、 临床医学教育
五、 科研及其成果
第二章改进医院服务管理
一、 开展预约诊疗服务
二、 优化门诊流程，落实便民措施
三、 加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者
四、 改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平
五、 完善基本医疗保障服务管理
六、 维护患者的合法权益
七、 加强投诉管理
第三章患者安全目标
一、 严格执行查对制度，准确识别患者的身份
二、 严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱
三、 严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、 严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、 规范特殊药物的管理，提高用药安全
六、 建立临床“危急值”报告制度
七、 防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、 防范与减少患者压疮发生
九、 主动报告医疗安全（不良）事件
十、鼓励患者参与医疗安全
第四章医疗质量管理与持续改进
一、 医疗质量管理组织
二、 医疗质量管理与持续改进
三、 医疗技术管理
四、 临床路径管理与持续改进
五、 单病种质量管理与持续改进
六、 门诊管理与持续改进
七、 急诊管理与持续改进
八、 住院诊疗管理与持续改进
九、 手术治疗管理与持续改进
十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进
十一、重症医学管理与持续改进
十二、传染病管理与持续改进
十三、康复治疗管理与持续改进
十四、药事和药物使用管理与持续改进 十五、临床检验质量管理与持续改进 十六、病理质量管理与持续改进 十七、医学影像质量管理与持续改进 十八、输血质量管理与持续改进 十九、医院感染管理与持续改进 二十、介入诊疗质量管理与持续改进 二十一、血液净化质量管理与持续改进 二十二、临床营养质量管理与持续改进 二十三、医用氧舱质量管理与持续改进 二十四、放射治疗质量管理与持续改进 二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进 二十六、病历（案）质量管理与持续改进
第五章护理管理与质量持续改进
一、 整体护理与护理管理组织
二、 护理人力资源管理
三、 临床护理管理
四、 护理质量与安全管理
五、 特殊护理单元质量管理与监测
第六章医院管理
一、 依法执业
二、 明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
三、 依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
四、 人力资源管理
五、 应急管理
六、 信息与图书管理
七、 财务与价格管理
八、 医德医风管理
九、 后勤保障管理
十、医学装备管理
十一、院务公开管理
十二、社会评价
第七章日常统计学评价指标
一、 医院运行基本监测指标
二、 住院患者医疗质量与安全指标
三、 单病种质量监测指标
四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）
五、 合理使用抗菌药物监测指标（试行）
六、 医院感染控制质量监测指标（试行）
三级综合医院评审标准
第一章坚持医院公益性
一、 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要 求
（一） 保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术 能力符合省级卫生行政部门规定的标准；专业诊疗技术水平与质量处于本省前