文档介绍：病人的营养规划及需求神经外科外伤病人在创伤后或肿瘤病人围手术期机体呈高代谢分解状态, 能量消耗急增, 尤其是蛋白质高分解代谢使病人处于负氮平衡状态, 增加病人的病死率和病残率?许多研究表明, 早期加强营养支持治疗能部分纠正病人的代谢紊乱, 增强机体的抵抗力, 降低感染的发生率, 改善病人神经功能预后, 降低死亡率?既往由于受传统观念的影响, 认为病人胃动力下降, 排空延迟, 临床上难以早期实施胃肠内营养, 因此早期营养支持治疗通常采用胃肠外营养, 这种观点和营养方法一直延续至今?研究表明, 胃肠外营养往往不能满足病人的需求?近年来, 肠内营养的重要性得到了再认识, 因其营养以外的治疗作用而得到了临床医师的逐步重视和推崇?一、病人的代谢反应和胃肠道功能的改变病人在围手术期或创伤早期,机体处于高代谢状态。主要表现为能量消耗及需求量增大,肌蛋白大量分解,机体出现高尿氮和负氮平衡。通常病人的能量消耗为正常的 120 %~170 %,平均 142 %,为正常静息状态下消耗的 ~ ,并受自身基础代谢率、体温、哥拉斯格评分(GCS) 、静息肌张力、活动度、药物、治疗操作、感染的严重程度等诸多因素的影响。有研究发现,这种高代谢状态在伤后 3d~5d达到高峰,第7天开始消退, 一般持续 3周。高代谢反应虽能暂时代偿机体对能量的需求,但如不及时补充营养,体内储存的能量势必会耗竭,造成营养不良、体重下降、免疫力下降、伤口愈合时间延长等,且容易导致感染的发生,从而使病人的死亡率和伤残率增加。许多研究结果都表明,在早期治疗原发病的同时进行积极、合理的营养支持治疗,不仅可以改善全身代谢状况,使体内蛋白保持一定水平,改善负氮平衡,而且能提高机体的细胞免疫功能,保护胃黏膜正常结构和功能, 增强机体抵抗力,减少并发症的发生,促进神经功能的恢复,从而改善病人的生存质量,降低病人的伤残率和死亡率。重型颅脑损伤后昏迷病人由于下丘脑、脑干等神经中枢受损, 致使胃肠道排空和蠕动功能受抑制。有研究发现,脑外伤后 1周内约 50%以上的病人胃排空延迟,出现胃潴留。GCS 评分越低,胃动力恢复越慢。严重颅脑损伤后可出现不同程度的贲门括约肌松弛。另外,早期使用的镇静剂、肌松剂、抗胆碱药物等均能导致胃动力下降,这一系列因素导致了在早期营养支持途径的选择上多主张采用胃肠外营养。但是神经外科病人的消化道多无器质性病变,其下消化道功能尚可,在手术、创伤等应激反应下仅出现短时间的功能障碍,其小肠的蠕动、消化和吸收功能均能在术后数小时恢复。二营养供给的原则 1手术前: A 术前应尽量改善病人的血红蛋白、血清蛋白及其他各项营养指标,最大限度地提高其手术耐受力。 B 改善病人营养状况的方式依病情而定,尽量采用肠内营养,严重营养不良且消化伴有消化功能障碍者,可选用要素营养制剂,以减轻胃肠道负担,和/或采用场外营养。 C 对于没有足够时间纠正营养不良的限期手术病人,多采用场外营养,必要时可选用人血制品、新鲜全血或血浆,以迅速改善其营养状态。 D 对于急诊手术的病人,应尽量中心静脉置管,以利于在术中、术后进行营养支持和生命体征监测。 2手术后: 以肠内营养为主,膳食多从要素营养剂开始,经普通流食、半流食,软食逐渐过渡至普食。必要时可由静脉补充部分营养素。三营养供给的途径目前,病人的营养支持途径主要为胃肠外营