文档介绍：护理不良事件案例分析
病区：三病区
不良事件名称：住院病人跌倒
主持人：
记录日期：
参加人员：一般情况介绍
1、病人基本情况介绍： 331床，刘丽，女，23岁，因孕足月下腹
+3d
阵痛 5小时于2011-1-8入院。入院诊断：G1P0孕38WLOA临
+4d
产；产后诊断：G1P1孕38W LOA 平产活婴。
2、事情经过：产妇于 2011年1月8日晚上 18时30分平产分娩，
20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于 23时，起床到卫
生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧
骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛 3分，无恶心、呕吐，
轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约，对光反射灵
敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘
伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅 CT，密切观察血压、
意识 2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用
便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕
吐、头痛症状及时通知医护人员。
3 、护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：
产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，
等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导
致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他
病房。
一、讨论： 1、发生跌倒的危险因素：
病人因素
产后体虚
家属因素
不够重视
进食过少
产时消耗过大
未及时搀扶
卧床时间过久
跌倒
光线不足
人员少
地面潮湿
宣教力度不够
病房内无卫生间
主动服务意识不强
环境因素
护士因素
2、针对该病人跌倒分析原因如下： 1）产妇体虚，长时间消耗而进食
少，卧位时间过长；2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。 3）
病人及陪护的安全防范意识不够。4）护士的健康宣教不够细致和深
入。5）护理风险管理中未及时评估。