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危重患者技术规范全.doc

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文档介绍

文档介绍:危重患者技术规范全
危重患者技术操作规范
-A-A- ^*7*-
弟一早
一、生命体征测量
体温测量
1、 评估和观察要点
评估患者病情、意识及合作程度
评估测量部位和皮肤状况
评估患者发热状况、判断发热类型。
2、 操作步骤
根据患者病情选择合适的体温测量方式(腋下、口腔、直肠)
腋下测温:需擦干腋窝,将体温计水银端放于患者腋窝深处并紧贴皮肤,10 分钟后取出读数。
口腔测温:将口表水银端斜放于患者舌下,让患者紧闭口唇,切勿用牙咬, 用鼻呼吸,3分钟后取出读数。
直肠测温:患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部,润滑肛表水银端,轻轻插入 肛门3-4CM, 3分钟取岀读数。
3、 指导要点
告知患者测量体温的必要性和配合方法
告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。
指导患者处理体温计意外损伤后,防止***中毒的方法。
指导患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮,以免引起爆炸。
4、 注意事项
婴幼儿、意识不清或不合作者测温时,护士不宜离开。
婴幼儿、精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者,禁忌测量口 温。
进食、吸烟、面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。
腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦的患者,不宜腋下测温; 沐浴后需等待20min后再测腋下温度。
腋下、直肠或肛门手术,心肌梗死患者不宜用直肠测量法。
体温和病情不相符合时重复测温,必要时可同时采取两种不同的测量方式作 为对照。
5、 判断
生理情况:一天内体温有波动,但波动不超过rc,早晨低,下午高;不同人 群:老年人低,月经前或妊娠妇女较高。
发热的判断:
口温标准:低热:〜°C;中等热度:38〜°C;高热:39-°C;超高热:> 41 °C。
低热的判断:体温低于正常范围称为体温过低,若体温低于35°C称为体温不 升。
脉搏、呼吸测量
1、评估和观察要点护理评估
(1) 评估患者病情、意识及合作程度。
(2) 了解患者用药情况
(3) 确认患者在测量前30分钟无过度活动,无紧张、恐惧及情绪强烈波动。
2、 操作步骤
(1) 用食指、中指、无名指的指腹按于患者挠动脉处或其他浅表大动脉处测量。
(2) 脉率异常应测量lmin;如发现患者有心律不齐或脉搏短细,应两人同时分别
测量心率和脉率。
(3) 保持测量脉搏姿势不动,观察患者胸部、腹部起伏,计数呼吸频次。
(4) 危重患者呼吸不易被观察时,将少许棉絮置于患者鼻孔前,计数lmin棉絮
被吹动的次数。
3、 指导要点
告知患者测量前如有剧烈活动或情绪激动,应先休息15〜20min后再测量。
4、 注意事项
(1) 当脉搏细弱难以触诊时,可用听诊器听诊心率lmin代替。
(2) 偏瘫患者选择健侧肢体测量脉搏
(3) 除橈动脉外,可测颖动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、胭动脉、足背动脉等。
(4) 不可用拇指诊脉,脉搏及呼吸异常的患者应数足1分钟。
(5) 测量呼吸时宜取仰卧位。
5、 判断
(1) 安静状态下,***脉率超过100游分称速脉,低于60次/分为缓脉。脉
搏强大有力称洪脉,脉搏细弱无力称丝脉;如脉搏细速、不规则、心率快慢不一、心音强 弱不等,同一时间内,脉率低于心率则为脉搏短细。
(2) ***每分钟呼吸次数小于10次为呼吸减慢,大于24次为呼吸增快;吸气时
间延长,出现三凹征见于吸气性呼吸困难,呼气时间延长为呼气性呼吸困难,吸气与呼气 均感费力则为混合性呼吸困难;节律改变如呈周期性,由慢、浅变深、快,达高潮后又转为 浅慢为潮式呼吸,呼吸和呼吸暂停现象交替出现为间断呼吸;呼吸深而规则为深度呼吸(库 斯莫呼吸),呼吸表浅、不规则为浮浅呼吸。
二、意识障碍评估
1、 评估和观察要点
(1) 了解患者起病时间、发病前后情况、诱因、病程、程度。
(2) 了解患者有无发热、头痛、呕吐、腹泻、皮肤粘膜出血及感觉与运动障碍等
相关伴随症状。
(3) 了解患者病史,有无服毒及毒物接触史。
2、 操作步骤
(1) 迅速准确询问病史:包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往
病史等。
(2) 根据患者语言反应,了解其思维、反应、情感活动、定向力等。
(3) 观察瞳孔,注意两侧瞳孔的形状、对称性、边缘、大小及对光反应情况。正
常瞳孔为2〜5mm,调节反射两侧相等。如果瞳孔直径小于2mm为瞳孔缩小,直径小于 1mm称针尖样瞳孔。
3、 指导要点
告知患者检查时放松
4、 注意事项
(1) 检查瞳孔时应询问患者有无白内障、义眼等情况
(2) 运用了特殊药物如扩瞳药物的患者瞳孔的变化与患者实际病情可