健康状况信息登记表(疫情防控表单).docx

文档介绍：姓名
年龄

性别

国籍
中国
身份证/护照号

联系方式

在渝居住（暂住）地址

户籍地址

返日期
火车车次/ 飞机航班/汽车/ 自驾
沿途经停及停留地点
同行人员姓名和联系方式
体温

本人抵达前 14 天：
□居住/途径湖北省武汉市，或赴湖北省武汉市旅游
□近距离接触过来自湖北省武汉市的发热伴有呼吸道症状患者
□近距离接触过新型冠状病毒感染的肺炎疑似/确诊患者
□其他特别情况
□✔无上述情形
本人目前健康状况：
□发热 □咳嗽 □流涕 □咽痛 □咳痰 □胸痛 □肌肉酸痛/关节痛 □气促 □腹泻
□✔无上述异常症状
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承担由此引起的一切后果及法律责任。 签字：
填表单位：重庆晟宇印务有限公司 填表人：肖扬伟
健康状况信息登记表

填表日期：2020年 月 日