文档介绍：L O G O 护理记录单的书写规范 2010 年7月湖北省中医院刘芳 1 录单的书写规范护理记录单书写基本要求 1护理记录单的填写说明 2简化护理记录的指导意见 3 2第一部分第一部分??护理记录单书写基本要求护理记录单书写基本要求 3 护理理记记录录单单书书写写的的书书写写规规范范 1 1、书写规范要求、书写规范要求??书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当客观、真实、准确、及时、完整。??书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。??文字工整,字迹清楚,表达准确,语句通文字工整,字迹清楚,表达准确,语句通顺,标点正确,不产生歧义或误解,否顺,标点正确,不产生歧义或误解,否则,难以成为有效的医学证据。则,难以成为有效的医学证据。 4 护理理记记录录单单书书写写的的书书写写规规范范 1 1、书写规范要求、书写规范要求??使用中文和医学术语。使用中文和医学术语。??通用的外文缩写和无正式中文译名通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。用外文。 5 护理理记记录录单单书书写写的的书书写写规规范范 1 1、书写规范要求、书写规范要求??。范执行。??书写者必须签全名。书写者必须签全名。??使用阿拉伯数字书写日期和时间, 使用阿拉伯数字书写日期和时间, 采用采用 24 24 小时制小时制。。 6 2、书写的时间要求: 、书写的时间要求: ??住院首次护理记录单应当在患者住院后住院首次护理记录单应当在患者住院后 4 4小时小时内由内由当班当班护士当班完成。护士当班完成。??因抢救急危患者,未能及时书写护理记因抢救急危患者,未能及时书写护理记录的,有关护理人员应当在抢救结束后录的,有关护理人员应当在抢救结束后 6 6小时小时内据实补记,并加以注明。内据实补记,并加以注明。护护理理记记录录单单书书写写的的书书写写规规范范 7 3、、书写频次的要求书写频次的要求??病危患者应病危患者应每班每班至少记录至少记录 1 1次,病情次,病情变化或根据医嘱变化或根据医嘱随时记录随时记录。。??病重患者应根据病重患者应根据医嘱或病情变化医嘱或病情变化随随时记录。时记录。护护理理记记录录单单书书写写的的书书写写规规范范 8 3、、书写频次的要求书写频次的要求??手术患者手术患者当天必须当天必须有术后护理记有术后护理记录,记录频次或停止记录时间应当录,记录频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。根据病情或医嘱决定。??手术护理单,手术手术护理单,手术结束后结束后及时完成。及时完成。护护理理记记录录单单书书写写的的书书写写规规范范 9 4、、错误修改问题错误修改问题??护理记录的护理记录的真实性真实性常常成为法庭辩论常常成为法庭辩论的焦点。的焦点。??书写过程中出现错字时,应当用蓝色、书写过程中出现错字时,应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线双横线, , 然后在其然后在其右方右方书写正确的内容,并保书写正确的内容,并保持原记录清楚可辩。持原记录清楚可辩。护护理理记记录录单单书书写写的的书书写写规规范范 10