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脱发患者中医体质问卷调查表知情同意书
您好！
感谢您参加“脱发患者中医体质研究”的调查工作，本问卷是为了调查与您的体质有关的一些情况，您填写的资料将为今后的临床诊疗和疾病预防提供依据。
本问卷被分成两部分，第一部分是基本资料，第二部分是问卷调查主体选项。请您逐项阅读每个问题，并根据您近一年来的实际情况或感觉，选择最符合的选项打“寸'。如果遇到您不能肯定回答的问题，请选择最接近您的实际情况的选项。
本问卷将被保密，不会泄露您的个人隐私，调查结果仅供研究参考。
衷心感谢您对此次调查研究的理解和支持！
我已被告知调查所涉及的内容，并自愿接受调查。
调查对象签名：日期：
日期:
调查研究员签名:
背景情况调查表
姓名
年龄
性别
男口女口
家庭住址
南京市口无锡市口徐州市口常州市口
苏州市口南通市口连云港市口淮安市口
盐城市口扬州市口镇江市口泰州市口
宿迁市口
婚姻状况
未婚口已婚口离婚口丧偶口
职业
学历
未受教育口小学口初中口存中口大学口
硕士口博士及更高学历口
身高
cm
体重
kg
家族病史
无家族病史口
有家族病史口请选择：
高血压口高血脂口糖尿病口心脏病口银屑病口
惊风口贫血口癌症口胃病口哮喘口
甲状腺疾病口类风湿性关节炎口过敏性疾病口
肾脏疾病口其他口
既往病史
无既往病史口
有既往病史口请选择：
高血压口高血脂口糖尿病口过敏史口
痛风口哮喘口中风口惊风口
类风湿性关节炎口骨质疏松症口多囊卵巢综合症口
肺部疾病口请注明
肝脏疾病口请注明
胃病口请注明
肾脏疾病口请注明
癌症口请注明
心脏疾病口请注明
甲状腺疾病口请注明
其他病史口请注明
饮食****惯和烟酒茶喜
（偏）好
口味：
喜甘甜口喜辛辣口喜酸口喜咸口
喜清淡口喜油腻口喜炙烤口
喜冷、凉饮食口喜生食（如海鲜类）口
烟酒茶喜好：
好吸烟口好饮酒口好饮茶口
其他口
生活环境：
喜热口喜凉口
具体的其他喜（偏）好
中医体质量表
阳虚质
请根据一年的体验和感觉，回答以下问题
没有
（根本不）
很少
（有一点）
有时
（有些）
经常
（相当）
总是
（非常）
（1）您手脚发凉吗？
1
2
3
4
5
（2）您胃肮部、背部或腰膝部怕冷吗？
1
2
3
4
5
（3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？
1
2
3
4
5
（4）您比一般人耐受不了寒冷
（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？
1
2
3
4
5
（5）您比别人容易患感冒吗？
1
2
3
4
5
（6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？
1
2
3
4
5
（7）你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？
1
2
3
4
5
判断结果：口是□倾向是□否
阴虚质
请根据一年的体验和感觉，回答以下问题
没有
（根本不）
很少
（有一点）
有时
（有些）
经常