文档介绍：动物防疫条件审查表
《动物防疫条件合格证》申请表
新***□ 重新***□
申请人（签章）
申请日期
中华人民共和国农业部监制
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填写说明
1．“编号”由审核机关填写。
编号格式：年份+四位数字顺序号（“＋”不用填写，下同）。
2．“申请人（签章）”由申请人如实填写。没有签章的，加盖法定代表
人（负责人）印章。
3．“经营范围”一栏由申请人根据从事经营活动范围填写，如：“生
猪养殖”、“生猪屠宰”等。
4．“经营场所地址”一栏由申请人填写场所的具体地址。
5.“场所类别”一栏由申请人根据生产经营种类在对应的选择项“□”
中划“√”。其它有“□”栏目参照执行。
6.“动物防疫条件合格证编号”由审核机关填写。
编号格式：发证机关所在行政区简称+动防合字第+年份+四位数字顺序
号。
7．本申请表一式两份，用 A 4 纸打印或用蓝(黑)色钢笔填写，内容要
完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。

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申请人名称
姓名联系电话
法定代表人
（负责人）
身份证号
经营范围设计生产规模
经营场所地址
□
□
场（养殖小区） □
所（厂） □
类（厂） □
别 □
□

□
所 2．场所地理位置图、各功能区布局平面图 □
附（特别是防疫设施设备清单及其功能说明资料） □
材（特别是防疫制度文本等材料） □
料 □
清、资质和健康证明复印件等资料 □
单（选附：当地乡镇（街道）兽医站出具的文字材料□、乡镇政府提供的
文字材料□；县级以上环保部门环境评价材料□）
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所（对申报材料进行初审，对现场进行查勘，是否
属同意申报***）
乡
镇
意见：该场所动物防疫条件符合情况：符合□ 不符合□。
街
道是否同意办理《动物防疫条件合格证》：同意□ 不同意□。
兽理由：
医
站
意审核人（签字）：
见
乡镇街道兽医站公章：
年月日
所（是否符合养殖区域划分规定，是否同意乡镇街
属道兽医站意见）
乡
镇意见：该场所位于我镇（乡、街道）的非规划区□、规划区□; 适养区