文档介绍：建设项目竣工环境保护
验收申请表
项目名称
国家环境保护总局制
1 •此表根据《建设项目竣工环境保护验收管理办法》制定。
本表为建设单位申请建设项目竣工环境保护验收的必备材料之一，需在正式申请验收前按要求由建设单位填写。
表格中填不下或仍需另加说明的内容可以另加附页补充说明。
封面页建设单位需加盖公章。
本报告属国家级审批须一式7份，属省级审批须一式6 份，属地市审批须一式5份。
本报告主送负责建设项目竣工环保验收的环境保护行政主管部门，在正式审批后分送有关部门存档。
项目名称
行业主管部门
行业类别
建设项目性质（新建、改扩建、技改、迁建、画V）
报告表审批部门、文号及时间
初步设计审批部门、文号及时间
投资总概算
万元
其中环保投资
万元
所占比例
%
实际总投资
万元
其中环保投资
万元
所占比例
%
实际环境保护投资
废水治理
万元
废气治理
万元
噪声治理
万元
固废治理
万元
绿化、生态
万元
其它
万元
报告表编制单位
初步设计编制单位
环保设施设计、施工单位
开工日期
投入试生产日期
环保验收监测单位
年工作时
小时/年
工程内容及建设规模、主要产品名称及年产量（分别按设计生产能力和实际生产能力）：
表二
主要环境问题及污染治理情况简介:
废水排放情况
总用水量
（吨/日）
废气
排放
情况
废气产生量
（标米3/时）
废水排放量
（吨/日）
废气处理量（标米彳/时）
设计处理能力
（吨/日）
排气筒数量
实际处理量
（吨/日）
固体废弃物排放情况
固废产生量
（吨/年）
综合利用量
（吨/年）
排放口数量
固废排放量
（吨/年）
表三
废水监测结果
排放口
编号
污染物
排放浓度（毫克/升）
执行标准（毫克/升）
排放总量
允许排放量
排放去向
废气
监测
结果
排放口
编号
污染物
排放浓度
（毫克/标立方米）
执行标准
（毫克/标立方米）
排放总量
允许排放量
排气筒高度
厂界噪声监测结果
噪声
测点
编号
监测值
[dB(A)]
执行标准
[dB（A）]
其它
注：1、废水中汞、镉、铅、碑、六价鎔总量单位为千克/年，其他项目单位均为吨/年。
2、废气中各项污染物总量单位为吨/年。
表四
验收组验收意见:
验收组成员名单
姓名
单位
职务、职称
签名
组长
副组长
表六
行业主管部门验收意见:
（公章）
经办人（签字）：年月日
地方环保行政主管部门验收意见：
（公章）
经办人（签字）：年月日
表七
负责验收的环境保护行政主管部门验收意见:
环验［
经办人（签字）:
（公章）年月日