个人防疫情况申报表.doc

文档介绍：个人防疫情况申报表
姓 名
性 别
年 龄
身份证号
手机号码
工作单位
2021年4月13日以来旅居史、健康史及接触史情况
是否有国外旅居史
是 口
否 口
是否有港、台旅居史
是 口
否 口
是否有高、中风险地区旅居史
是 口
否 口
是否曾被诊断为新冠肺炎确诊病例或无症状感染者
是 口
否 口
是否与新冠肺炎确诊病例或无症状感染者有密切接触
是 口
否 口
是否与来自高、中风险疫情地区人员有密切接触
是 口
否 口
密切接触的家属及同事是否有发热等症状
是 口
否 口
密切接触的家属及同事是否有中高风险地区、港台及国外境外旅居史。
是 口
否 口
本人2021年4月13日以来健康状况：发热 口 乏力 口 咽痛 口 咳嗽 口 腹泻 口
其它需要说明的情况：
本人对上述提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散，本人愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人： 日期： 年 月 日