文档介绍：标准解读及实施策略
2012年3月
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报告提纲
一、三级综合医院评审标准解读
二、三级综合医院评审方法解析
三、三级综合医院评审中主要问题
四、迎接评审的应对策略
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一、三级综合医院评审标准解读
1、评审标准实施细则基本结构
共设置7章73节378条标准与监测指标
第一章至第六章各章节的条款分布
章
节
条
款
核心条款（★）
第一章坚持医院公益性
6
31
33
4
第二章医院服务
8
33
38
5
第三章患者安全
10
25
26
4
第四章医疗质量安全管理与持续改进
27
163
379
27
第五章护理管理与质量持续改进
5
30
53
2
第六章医院管理
11
60
107
6
合计
67
342
636
48
第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价
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2、评审分类指标构成
第一章坚持医院公益性
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置
规划的定位和要求
二、医院内部管理机制科学规范
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
四、应急管理
五、临床医学教育
六、科研及其成果推广
第二章医院服务
一、预约诊疗服务
二、门诊流程管理
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科服务流程管理
五、基本医疗保障服务管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
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第三章患者安全
一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术后
发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
五、特殊药物的管理，提高用药安全
六、临床“危急值”报告制度
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生
八、防范与减少患者压疮发生
九、妥善处理医疗安全（不良）事件
十、患者参与医疗安全
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一、质量与安全管理组织
二、医疗质量管理与持续改进
三、医疗技术管理
四、临床路径与单病种质量管理
与持续改进
五、住院诊疗管理与持续改进
六、手术治疗管理与持续改进
七、麻醉管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
九、重症医学科管理与持续改进
十、感染性疾病管理与持续改进
十一、中医管理与持续改进
十二、康复治疗管理与持续改进
十三、疼痛治疗管理与持续改进
、
十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）
十五、药事和药物使用管理与持续改进
十六、临床检验管理与持续改进
十七、病理管理与持续改进
十八、医学影像管理与持续改进
十九、输血管理与持续改进
二十、医院感染管理与持续改进
二十一、介入诊疗管理与持续改进
二十二、血液净化管理与持续改进
二十三、临床营养管理与持续改进
二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）
二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）
二十六、其他特殊诊疗管理与持续改进
二十七、病历（案）管理与持续改进
第四章医疗质量安全管理与持续改进
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第五章护理管理与质量持续改进
一、确立护理管理组织体系
二、护理人力资源管理
三、临床护理质量管理与改进
四、护理安全管理
五、特殊护理单元质量管理与监测
第六章医院管理
一、依法执业
二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制
三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划
四、人力资源管理
五、信息与图书管理
六、财务与价格管理
七、医德医风管理
八、后勤保障管理
九、医学装备管理
十、院务公开管理
十一、医院社会评价
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第七章日常统计学评价

第一节医院运行基本监测指标
第二节住院患者医疗质量与安全监测指标
第三节单病种质量指标
第四节重症医学（ICU）质量监测指标
第五节合理用药监测指