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胸腹大手术后的呼吸并发症与呼吸保护 1 术后肺功能的下降及其病理学基础 有效肺通气的下降与肺不张是术后呼吸障碍最基本的病理生理及形态学变化造成这些病理改变的更本原因是与胸腹部大手术有关的多种因素所致的呼吸变浅 2 术后肺功能的下降及其病理学基础 术后呼吸变浅 肺不张或肺泡通气 加重 加重 肺炎或呼吸衰竭 手术相关因素 3 造成术后病人呼吸变浅的直接原因 较大的手术切口本身对胸腹肌肉组织是直接的损伤 可使肌肉收缩减弱剧烈疼痛通常可明显限制呼吸幅度***常可以多种机制造成对呼吸的直接或间接抑制术后病人缺少主动或被动的体位变动 可相应减少胸腹壁的活动 4 造成术后病人呼吸变浅的直接原因 术后胸腹部敷料的加压包扎也可明显限制局部的运动幅度术后的呼吸浅表 肺活量下降时咳嗽变得无力 不利于肺泡的充盈和分泌物的排除 加剧肺泡的萎陷的倾向此外术后是否出现呼吸并发症也与手术持续时间长短有密切关系 5 造成术后病人呼吸变浅的直接原因 值得一提的是 术后是否出现呼吸并发症与其术前的基础状态密切相关 术前已有肺 支气管病变的存在或肺功能的减退者 在术后出现恶化的机会也就更大 6 术后病人的肺容量变化 胸腹大手术后肺功能下降的主要表现和特征 肺容量 呼吸肌收缩受限 扩张胸腹的张力 肺弹性回缩力就显得较大 Vt VC 等 肺总气量及残气量 7 术后病人的肺容量变化 术后病人肺容量变化的监测最常用的指标 肺活量 VC vitalcapasity 最简单易行的床旁肺功能检测项目其大小直接反映病人的呼吸状况与病人深呼吸的能力及咳嗽的强度直接相关反映着通气储备能力的大小 8 术后病人的肺容量变化 正常成年人的肺活量 55 85mL Kg一般而言VC保持在15mL Kg以上 仍可提供足够的呼吸储备据估计一般下腹部手术VC降低25 左右上腹部手术VC降低50 左右某些胸腔手术VC降低75 左右所以上腹部及胸腔手术的病人有相当的机会发生呼吸并发症 特别是原先已有肺 支气管疾病 肺功能有潜在损害者 9 术后呼吸并发症 氧合障碍 低氧血症肺不张肺炎呼吸衰竭 10 术后低氧血症 术后潮气量和功能残气量的下降是造成低氧血症的根本原因在重力影响较大的肺底部 或原来就存在的肺病变部位 因为肺泡顺应性的降低或肺泡管的阻塞 肺泡充盈困难而极易发生通气明显下降并形成通气 血流比例下降如有完全性肺不张发生 则其通气 血流比例降低到零 11 术后肺不张 肺不张 atelectasis 是大手术后肺部并发症核心的病理变化 也是难治性低氧血症的病理基础 肺炎也多由此发生 12 术后产生肺不张的原因 潮气量的减少及叹气样深呼吸的消失痰液堵塞呼吸机参数设置不当高浓度给氧 13 术后呼吸监测 胸腹部大手术后病人呼吸问题监护的重点是肺不张和肺炎的早期发现临床上需要密切观察 是否出现呼吸改变是否有支气管分泌物是否有缺氧加重X线胸片变化肺功能变化血气分析 14 术后病人呼吸保护的处理程序 术后病人呼吸保护的基本的目的是运用各种手段促进胸肺扩张 避免发生低氧血症 肺不张 肺炎 呼吸衰竭 15 术后病人呼吸保护和呼吸问题处理的基本措施 鼓励深呼吸和咳痰A只要神志清晰能跟随指令者都应尽早鼓励其自行深呼吸锻炼 并定时督促以保证最