文档介绍：生存质量测定量表简表
(QOL-BREF)
填表说明：
这份问卷是要了解您对自己的生存质量、健康情况以与日常活动的感觉如何，请您一定回答所有问题。如果某个问题您不能肯定如何回答，就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。
所有问题都请您按照自己的标准、愿望，或者自己的感觉来回答。注意所有问题都只是您最近两星期内的情况。请阅读每一个问题，根据您的感觉，选择最适合您情况的答案。
(G1) 您怎样评价您的生存质量？
很差
差
不好也不差
好
很好
1
2
3
4
5
(G4)您对自己的健康状况满意吗?
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
1
2
3
4
5
下面的问题是关于两周来您经历某些事情的感觉O
() 您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗?
根本不妨
很少妨碍
有妨碍(一
比较妨碍
极妨碍
般)
4. （）您需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗?
根本不需要
很少需要
需要（一般）
比较需要
极需要
1
2
3
4
5
5. （）您觉得生活有乐趣吗?
根本没乐趣
很少有乐
有乐趣（一
比较有乐
极有乐趣
趣
般）
趣
1
2
3
4
5
6. ()
您觉得自己的生活有意义吗？
根本没意
很少有意义
有意义（一般）
比较有意
极有意义
义
义
1
2
3
4
5
7. （）您能集中注意力吗?
根本不能
很少能
能（一般）
比较能
极能
1
2
3
4
5
8. ()
日常生活中您感觉安全吗？
根本不安全
很少安全
安全（一般）
比较安全
极安全
1
2
3
4
5
9. （）您的生活环境对健康好吗？
根本不好
很少好
好（一般）
比较好
极好
下面的问题是关于两周来您做某些*情的能力。
根本不齐备
很少齐备
齐备（一般）
多数齐备
完全齐备
10. （）您有充沛的精力去应付日常生活吗?
根本没精力
很少有精
有精力（一
多数有精
完全有精
力
般）
力
力
1
2
3
4
5
11. （）您认为自己的外形过得去吗?
根本过不去
很少过得
过得去（一
多数过得
完全过得去
去
般）
去
1
2
3
4
5
12. ()
您的钱够用吗？
根本不够用
很少够用
够用（一般）
多数够用
完全够用
1
2
3
4
5
在日常生活中您需要的信息都齐备吗?
13. ()
根本没机会
很少有机
有机会（一
多数有机
完全有机
会
般）
会
会
您有机会进行休闲活动吗?
14. ()
1 2 3 4 5
()您行动的能力如何？
很差
差
不好也不差
好
很好
1
2
3
4
5
下面的问题是关于两周来您对自己日常生活各个方面的满意程
度。
()您对自己的睡眠情况满意吗?
很不满意不满意既非满意也非不满意满意很满意
17. ()
18. ()
3 4 5
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
1
2
3
4
5
您对自己做日常生活事情的能力满意吗?
很不满意
不满意
既非满意也非不满
意
满意
很满意
1
2
3
4
5
您对自己的工作能力满意吗？
19. ()您对自己满意吗?
很不满意不满意既非满意也非不满意满意
很满意
1
2
3
4
5
20. ()
很不满意
您对自i
不满意
己的人际关系满意吗？
既非满意也非不满意
满意
很满意
1
2
3
4
5
21. ()
很不满意
您对自i
不满意
己的***满意吗？
既非满意也非不满意
满意
很满意
1
2
3
4
5
22. ()
您对自己从朋友那里得到的支持满意吗？
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
1
2
3
4
5
23. ()
您对自己居住地的条件满意吗？
很不满意
不满意
既非满意也非不满意
满意
很满意
1
2
3
4
5
24. ()