文档介绍：绵阳市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议培训
医院 2018年7月
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政策依据
根据《中华人民共和国社会保险法》、人力资源社会保障部《关于完善基本医疗保险定点医药机构协议管理的指导意见》（人社部发〔2015〕98 号）、《基本医疗保险定点医药机构协议管理经办规程》（人社厅发〔2016〕139 号）、《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》（绵府发〔2018〕3 号）、《绵阳市城乡居民基本医疗保险暂行办法》（绵府发〔2017〕15 号）、《绵阳市医疗保险定点医药机构管理办法》（绵人社发〔2016〕5 号）
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第一章总则
第一条甲乙双方应当认真贯彻国家、省关于城镇职工基本医疗保险政策和《绵阳市城镇职工基本医疗保险办法》、《绵阳市城镇居民基本医疗保险办法》以及绵阳市基本医疗保险、医疗卫生、药品监督、医疗服务价格和医改等相关规定，保证参保人员享受基本医疗保险服务。
第二条乙方提供医疗服务的对象包括：绵阳市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、异地就医的参保人员以及其他保障人员。
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第三条乙方为参保人员提供医疗服务的范围包括：门（急）诊、住院、门诊特殊疾病等医疗服务。乙方所提供的医疗服务应当符合卫生计生行政部门许可的诊疗科目和执业范围。
第四条甲乙双方应当依照国家、省及绵阳市有关的政策法规，正确行使职权。双方有权监督对方执行相关政策法规和履行职责的情况，举报或投诉对方工作人员的违法违规行为，向对方提出合理化建议。
甲乙双方应当明确参保人员的投诉渠道并公布，对参保人员维护合法权益、医疗服务质量等方面的投诉应当及时核实情况予以处理。
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第五条甲方应及时向乙方通报医保法规政策和管理制度、操作流程的变化情况，组织乙方开展与医保管理有关的培训，接受乙方咨询，按协议约定向乙方拨付应当由医保基金支付的医疗费用。
第六条乙方应当建立健全医保管理服务部门，明确院级领导分管医保工作，配备专（兼）职管理人员，严格履职尽责，开展医保政策、知识的宣传与培训，做好医保管理工作。
协议履行期间，乙方的名称、执业地址、所有制形式、法定代表人、医疗机构类别、诊疗科目、床位数、主要医疗设备设施、银行结算账户、医疗保险管理服务部门负责人等发生变化时，应在变更后 20 个工作日内向甲方提供相关材料申请变更；所有权发生变化时，应重新申请签订服务协议。
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第七条甲方应当采取多种方式开展医疗保险宣传，乙方应当在本机构的显要位置悬挂定点医疗机构标牌，公布社保基金监督举报电话，并向参保人员宣传医疗保险政策、就医结算流程及医疗服务内容等。甲乙双方应当为参保人员提供相关的咨询服务。
第八条甲方建立医保医师制度并及时维护本统筹地区为参保人员提供基本医疗保险服务的医保医师信息库，对纳入医保医师库的医务人员所发生的符合规定的医疗费用，甲方予以支付。乙方应按要求向甲方提供医保医师信息，配合甲方对医保医师进行管理。乙方负责对医务人员开展医疗保险政策培训。
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第九条甲方通过医疗保险信息监控系统等方式对乙方的医疗服务行为及医疗费用进行监控，定期或不定期开展监督检查，并将监控和监督检查情况及时反馈给乙方。
乙方应当对甲方在监督检查中查阅参保人员病历及有关资料、询问当事人等予以配合。对乙方提供的资料，甲方应当予以保密。乙方应确保向甲方提供的资料和传输的医疗费用数据真实、准确、完整。因提供不实资料、传输虚假数据产生的经济和法律责任由乙方承担。
第十条甲方可基于监督检查结果，对乙方的违约行为进行处理。根据乙方违约情节和性质的轻重，依据有关规定和本协议约定，采取约谈、限期整改、暂停拨付、拒付费用、收取违约金、暂停协议、解除协议等相应方式处理。同时，对已支付的违规医保费用予以追回。
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第二章诊疗服务
第十一条乙方应严格遵循医保和卫生计生行政部门有关规定，按照医疗服务质量管理与控制指标的要求，为参保人员提供合理检查、合理治疗、合理用药服务。参保人员因病住院，原则上有可查的门诊就诊或检查记录方能办理入院。
第十二条参保人员住院就医时,乙方应当对其身份与社会保障卡（医保卡）进行核验，发现证件无效、人证不符的，不得进行医疗保险结算；有骗保嫌疑的，应当及时报告甲方；参保人员入院后，由所在住院科室的相关责任医护人员将经签字确认后的有效身份证明（件）存档于病历中。
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第二章诊疗服务
参保人员入院 3 日内应该及时办理医保入院手续，乙方登陆确认完成后应及时将社会保障卡退回参保病人。如非甲方授权，乙方不得以任何理由收集、滞留参保人员社会保障卡。
乙方在收治转诊转院病人时，应当查验其转诊转院手续，手续不全的应当及时告知参保病人或家属，手续齐备方可按规定办理联网结算。
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