文档介绍：如何填写医学死亡证明书
甘肃省疾控中心
2011-9-30
中学
小
学
4 文盲或半文盲
可以联系的家属姓名
住址或工作单位
联系电话
致死的主要疾病诊断（请填写具体病名，勿填症状体征）
发病到死亡的时间间隔
第
联
I （a）直接导致死亡的疾病或情况： ____________
（b）引起（a）的疾病或情况： _________________
（c）引起（b）的疾病或情况： _________________
II其它疾病诊断（促进死亡，但与导致死亡无关的其它重要情况）：
死者生前上述疾病最高诊断单位：
1
省（市）级医院
2 地（市）级医院
3
县（区）级医院
4
卫生院
5
乡村医院
6 未就诊
死者生前上述疾病最髙诊断依据：

3手术
+理化

9
其它及不详
9 .不详
住院号
医师签名：
医疗单位盖章
填报日期年月曰
:
片甫省疾控中心社慢刊统计分类号:
死亡医学证明书
区（县）
街道（乡）
编号
死者姓名
户曰所在地: 现住址：
性别
1男2女
身份证号码
主要职业及工种
省市
前作位
生工单
9不详
1大学
文化程度
9不详
4离婚
3丧偶
2已婚
1未婚
姻况
婚状
9不肯
及
4地
他
外其
或院
3中医中
家赴途
2急诊室
1医院
£
S
日
月
年
亡期
死日
日
月
年
生期
出日
《死亡医学证明书》的基本格式
♦我国的〈〈死亡医学证明书》简称〈〈死亡证》，共分四联。
♦第一联:为出证单位存根；
♦第二联:用于计算机录入，由出证单位直接报送至所在县（区）疾控机构；
♦第三联:为户籍管理部门注销户口凭据；
♦第四联:为殡葬火化凭据。
■、
:死亡原因医学证明书的填写（1）
填写要求
■死亡证明书的填写基本要求
■基础项目的填写要求
■特殊项目的填写要求C 1
■调查记录的填写要求 '
■统计项目的填写要求
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•4・
死亡原因医学证明书的填写（2） _
死亡证明书的填写基本要求
1、按照全国统一的死亡证明书的基本格式及填写要求，逐项认真填写，不能漏项或错项。
2、应用黑色或蓝黑色钢笔书写，字迹清楚，不得
□ Q
用圆珠笔、红笔或铅笔书写。
3、死亡原因填写应用医学专业疾病名称，并用中文书写，不得用英文或英文缩写。
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死亡原因医学证明书的填写（3） _
死亡证明书的填写基本要求
4、死亡证明书正面内容不得涂改，必须有医生签名及医院公章。
5、死亡证明书如死因不明，必须当时填写调查记录，内容包括死者既往疾病名称、发病时间、诊断单位、诊断依据、以及相关慢性病史的一系列情况。
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直喺離怒蹦麻議亡证明书上应
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死亡原因医学证明书的填写（4）
基础项目的填写要求
1、医学证明书编号：由公安和卫生部门统一编号。
2、死者户口所在地：城镇以街道、农村以乡为单位。
现住址：城市要填写到街道、里弄门牌或楼房单元号数，农村填写到行政村的村民组或自然村。
3、死者姓名：指现时用的姓名；如为婴儿，可同时填写婴儿母亲的姓名；尚未起名者可记录其母姓名，按
“某某之子”或“某某之女”记录，以备调查；
4、性别：填男或女。
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死亡原因医学证明书的填写(5)
基础项目的填写要求
5、民族：按汉、回、壮、维吾尔、藏、白族等填写。
6、主要职业及工种：按就职时冋最长的职业填写，并尽可能同时填写职业和具体的工作。不符要求的填写如：工人、干部、操作工或退休。
7、身份证编号：填写15位或18位身份证号码,
till
注意与出生日期保持一致。
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I死亡原因医学证明书的填写(6)
基础项目的填写要求
8、婚姻状况：按法定的婚姻状况分为未婚、已婚(含再婚、复婚、分居)、丧偶、离婚、不详5 种情况划记。
9、文化程度：按死者的最高学历的填写。文盲指不识字，半文盲指稍识字，中学含中专，大学含天寺。
10、生前工作单位：指就业所在或死前最后所在的、工作时间较长的单位。
11、出生日期及死亡日期：按公历年、月、日填写。
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死亡原因医学证明书的填写(7)
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