文档介绍：右髋骨性关节炎入院记录尹良霞, 女性, 40岁, 汉族`, 已婚, 江苏省籍。江苏省金坛市金城镇南戴村南戴庄 220 号。 2008 年7月5 日入院, 2008 年7月5 日采集病史,患者本人陈述,病史可靠。主诉:右髋关节疼痛伴活动受限 33 年。现病史: 患者约 7 岁时无明显诱因出现行走过久时感右髋部疼痛并轻度跛行, 休息片刻后好转, 自诉有时伴有全身性皮疹, 当天即完全消退。在当地医院就诊, 拍片未示异常, 未予特殊处理及治疗。后来症状减轻,未引起重视。于约 20 岁时又感觉右髋开始于行走劳累时疼痛, 休息后好转, 在当地医院就诊拍片示右股骨头缺血性坏死, 给予口服中药治疗, 未行其他特殊治疗, 病情无明显缓解。3 年前逐渐加重, 行走受限, 不能走 100 米以上远路, 并跛行, 不能盘腿, 右髋持续疼痛。曾来院门诊就诊,建议手术治疗,但患者当时因故未手术, 病情无好转,今为求进一步诊治遂入我院,门诊以“右髋骨性关节炎”收住院。发病以来患者精神状态好, 饮食、入眠正常, 无进行性消瘦,无发热、盗汗、胸疼。大小便正常。既往史: 平时身体健康。否认肝炎、肺结核病史,无高血压、糖尿病及冠心病史, 无外伤史, 无食物药物过敏史。无阿司匹林服药史。预防接种随社会进行。无手术史及输血史。个人史: 生于原籍, 居住条件尚可, 无疫水、放射及化学毒物接触史。已婚。月经史 173-528-30 2008-6-23, 月经规律, 无异常月经病史, 有一儿子, 丈夫及儿子身体健康。家族史:父母均身体健康,否认家族性遗传病史。体格检查体温 37℃,脉搏 70次/ 分,呼吸 18次/ 分,血压 110/70mmHg 。发育正常, 营养中等, 神志清楚, 语言流利, 扶手杖入病房, 查体合作。全身皮肤粘膜无黄染, 浅表淋巴结不大, 睑结膜无充血, 双瞳孔等大等圆, 对光反射灵敏, 外耳道无异常分泌物, 乳突无压痛, 副鼻窦区无压痛, 口唇无紫绀, 咽无充血, 颈软, 颈静脉无怒张, 气管居中, 甲状腺不大, 胸廓对称, 双肺叩诊呈清音, 双肺呼吸音清, 未闻及干湿性罗音,心前区无隆起,心界不大,心率 70次/ 分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦,未见肠型及蠕动波,全腹无压痛,无反跳痛及肌紧张, 肝脾未触及, 腹部叩诊无移动性浊音, 肠鸣音正常。肛门外生殖器未查。脊柱生理弯曲正常,各棘突无压痛及叩击痛。双上肢感觉及运动正常。生理反射存在,病理反射未引出。骨科情况: 双下肢不等长畸形, 力线正常, 无明显肌肉萎缩。右侧腹股沟区无明显局部压痛,大粗隆区叩击痛阴性, 右下肢轴冲阴性,右髋关节活动度: 屈曲: 90度; 伸直:0度, 内收 25度, 外展 20度, 内旋: 10度, 外旋: 15度。右髋“4字”征阳性, 右侧 Thomas 征阳性。左髋、双膝、双踝关节活动正常, 右股四头肌肌力 4级。双侧膝腱反射、跟腱反射存在。双下肢感觉正常, 足背动脉搏动正常。右下肢较对侧约短缩 , 右下肢长度 77cm, 左下肢长度 。化验及特殊检查: 骨盆平片( 江苏省金坛市中医院 2008-7-1 )示: 右侧股骨头塌陷变形, 密度不均, 股骨颈变短, 关节间隙变窄, 关节边缘骨质增生, 髋臼及股骨头骨质硬化。最后诊断初步诊断右髋骨性关节炎梁丽明 2008 -7-5 首次病程记录 2008 -7-5 尹良霞,女性, 40 岁,汉族,已婚,江苏省籍。江苏省金坛市金城镇南戴村南戴庄 220 号。主因右髋关节疼痛伴活动受限 33 年于 200 8 年7月5 日入院。一、病例特点。 1 、中年女性, 40 岁。 2 、临床症状为右髋关节疼痛伴活动受限 33 年。 3 、查体:双下肢不等长畸形,力线正常,无明显肌肉萎缩。右侧腹股沟区无明显局部压痛, 右髋关节活动度: 屈曲: 90度; 伸直:0 度,内收 25 度,外展 20 度,内旋: 10 度,外旋: 15 度。右髋“4 字”征阳性, 右侧 Thomas 征阳性。左髋、双膝、双踝关节活动正常, 右股四头肌肌力 4级。双侧膝腱反射、跟腱反射存在。双下肢感觉正常, 足背动脉搏动正常。右下肢较对侧约短缩 , 右下肢较对侧约短缩 , 右下肢长度 77cm, 左下肢长度 。 4、骨盆平片( 江苏省金坛市中医院 2008-7-1 )示: 右侧股骨头塌陷变形,密度不均,股骨颈变短,关节间隙变窄, 关节边缘骨质增生, 髋臼及股骨头骨质硬化。二、拟诊讨论: 1 、髋关节结核:发病年龄多为儿童及青壮年,发病部位髋臼> 股骨颈>股骨头。患者食欲下降、消瘦, 低热, 盗汗, 髋关节疼痛剧烈, 日夜不能平卧, 有时伴有膝关节疼痛。血沉加快。X 片见髋臼及股骨头溶骨性破坏, 关节间隙