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二级综合医院评审标准2018
D
之比≥1:-；床位与病床护士之比≥1：。 4 听汇报、查资料。了解：
人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。病

扣2 分，扣1 分。
院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护
理职称人员） 4 同上。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣2 分；护理
人员比例每低1 个百分点扣2 分。、科主
任必须是副主任医师或以上医师担任；二级科室主任应是主治以上医师担任。
加强重点学科建设和人才培养，有学科带头人选拔与激励机制。 3 查看相关
文件、证书。 4、一级科室、重点科室主任不是副主任医师以上一科扣1 分；
二级科室主任不是主治医师以上一科扣1 分；无学科带头人选拔和激励机制
扣1 分。。 2 查资料了解卫生技术人员梯队
建设情况。抽查2 一3 个科室了解各类卫技人员的结构比例是否合理，形成
梯队。原则上要求：高级、中级、初级医师结构比例合理结构。各类卫技人
员结构比例不合理扣1 分。。 2 查医师定期
考核档案。未开展扣2 分。、各职能科室负责人接受相关管理知
识培训。 4 查阅相关资料。了解医院领导、职能科室负责人的职业化管理培
训情况。每人每年至少参加医院管理培训不少24 个学时。（查培训证书、学
分证、培训记录）职业化管理培训达不到要求，每 1 人扣1 分。 3 项目内
容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因
（三）依法执业 (20 分) 、法规。 5 ①
医院应依据法律法规制订相应的制度、规范、规章等实施文件和组织培训计
划。重点是：《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护
士条例》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。②提供法律法规督促检查的记
录和整改措施。③检查法律法规执行情况。④ 组织现场考试考核。（抽查医务
人员 10 名） ①无相应的制度、规范等文件扣1 分。②培训率低于80%扣1 分。

③ 无督促检查执行记录扣1 分。④考试考核有1 人不合格扣1 分。⑤有较
严重违法行为者，此项不得分。《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机
构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项
发生变化应及时变更。 5 核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。 ①
诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4 分。②未及时
变更注册扣2 分。，严格执行《执业
医师法》、《护士条例》等法规。 5 现场考核。抽查2 一3 个科室医务人员，
查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业
行为。卫生技术人员无执业证，发现1 人扣3 分，如有超范围执业，1 人扣
5 分。、法规培训计划，每年不少于两次组织全院人员培训
并有记录。 5 考核医院领导班子、职能处室负责人、部分科主任、护士长（15
人），了解对医院卫生法律法规和规章知识的知晓情况。少1 次培训记录扣
1 分，有1 人不及格扣1 分。
（四）组织机构和管理 (20 分) ，有
一个结构合理、分工明确、团结合作的领导班子。各职能部门应配备专职管
理干部负责管理。 4 提供医院组织架构模式图与领导班子成员名单；提供职
能科室人员名单、工作计划和工作总结。医院无组织架构模式扣1 分；领导班
子分工不明确扣1 分；职能科室无计划、无总结一科扣1 分。
工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。 3 查
年度工作规划中长期发展规划文件。 ①无年度计划扣1 分，无中长期规划扣
1 分；②年度计划落实不好扣 1 分。
职责，职工熟悉本职工作。 3 查医院管理的各项规章