债权申报表.doc

文档介绍：. -
- -可修编.
债 权 申 报 表
编号：
债权申报人
基本情况
XX或名称
（自然人请附XX号）
法定代表人
地 址
申报债权
总额(元)
本 金
利 息
其 他
其中：主X有财产担保或优先权的债权金额
担保物名称、
数量等
担保物价值
连带债权情况
（请说明连带债权人及连带债权形成原因）：
债权形成过程
（请说明债权形成时间、地点、履行情况及最后一次主X债权的情况）：
特别授权委托代理人基本情况
XX
性别
XX
手机
其 他 情 况
填 表 说 明
1、编号由管理人填写；2、申报债权利息的，应当另行提交利息计算清单；3、担保物名称、数量等情况可另附清单。
申报人（盖章）：
申报日期：年月日
XX越韩科技透气材料XX破产重整案
债权申报材料清单
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债权申报人：
申报
材料
序号
申报材料名称
份数
页数
是否与原件核对一致
备注
备注
1、填妥后，将此表及所附证据、法定代表人XX明书、授权委托书、经年检的企业法人营业执照和组织机构代码证副本复印件或自然人XX明复印件（复印件上盖章或签字确认）与债权申报表一同提交。
2、提交材料的纸X规格应为A4纸；书写均应用蓝黑、碳素墨水，或打印件。
提交人声明：本次提交的所有申报债权文件与原件相一致，不存在变造、伪造等情形，否则愿意承担由此产生的法律责任。
签收人声明：本次申报债权文件的签收并不代表签收人对其申报债权以及提交文件资料真实性、合法性及关联性的确认。
提交人（签字）： 签收人（签字）：
提交日期： 年 月 日 签收日期： 年 月 日
XX越韩科技透气材料XX破产重整案
债权人地址及联系方式确认书
债权人XX或名称
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