文档介绍：****市****社区卫生服务站与
辖区居民签约家庭医生式卫生服务协议书
甲方：****社区卫生服务站（章）： 联系 ：***********
社区卫生服务站负责人姓名：***** 联系 ：***********
家庭医生姓名：******* 联系 ：***********
乙方： ****办事处****居委会
居民户主： 居民户主档案号： 家庭成员 人
联系 ： 家庭住址：
为充分发挥全科医生职能，方便辖区居民获得基本医疗卫生服务，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位三者商定，签订本协议。
甲方职责
为乙方提供以下免费服务：
（1）通知乙方接受基本公共卫生服务。按照工作时间安排，通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭成员进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制定个性化的健康规划。
（2）发放健康教育材料。及时将上级单位下发的健康教育处方及医学科普资料等材料有针对性的发放给签约居民；及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民。
(3)开展健康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案，并实施动态管理。
根据居民健康状况和需求，做好65岁以上老年人、0—6岁儿童、孕产妇的健康管理服务和高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入居民健康管理信息系统。其服务及管理均按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》的要求进行。
（4）提供健康咨询指导。提供24小时 咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。
（5）制定疾病防治方案。定期通过门诊、 、上门等方式对乙方的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。
（6）履行服务承诺。签约家庭医生要履行协议规定的服务承诺，将各类服务内容记入健康档案、工作表格，接受所服务辖区居民监督打分，并根据辖区居民的意见，及时调整服务方式，提高服务质量和群众满意度。
（7）发挥中医适宜技术和心理咨询服务进社区。将中医药融入预防、保健、慢性病诊疗，开展常见病、多发病、慢性病的诊治,发挥中医药“简、便、验、廉”的优势和特色，为签约家庭进行针对性服务。 随着社会的发展，心理健康问题日益突出，严重影响个体生活质量、家庭幸福和社会和谐，与家庭成员进行沟通，，开展心理保健、心理疏导，心理疾病防治，促进辖区居民心理健康。
（二）为乙方提供双方商定服务。协议双方可通过协商增加服务项目。甲方对乙方中行动不便的家庭成员，在告知乙方在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，可以提供上门诊疗服务，其收费按照国家有关文件标准执行。
（三）联系转诊服务。如乙方病情超出甲方诊疗水平和能力的，甲方不得擅自接诊而应主动告诉乙方转上级医疗机构就诊；