文档介绍：普外科（六病室）医疗质量评价体系与考核标准
评价指标
评价要点
评价方法
分值
一、科室管理（50分）
1、严格执行医疗卫生
1、无非卫生技术人员从事诊疗
使用非卫生技术人员从事
管理法律、法规和规
活动。
诊疗活动的，当月质控考评
早
2、所有在科室职业的医生、护
为零。
有一名执业的医生或护士
士均已注册。
未注册的，当月质控考评为零。
3、职业医生、护士无超范围执
发现一起执业医师或护士
业。
超范围执业的，当月质控考评为零。
4、无虚假、违法医疗广告。
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零。
5、卫技人员与床位比例符合医
不符合人力资源部规定要
院规定的要求。
求的酌情扣分。
6、护士与床位比例符合医院规
不符合护理部规定要求的
定的要求。
酌情扣分。
7、一切医疗行为中无收受红包。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
8、一切医疗行为中无收受回扣。
凡出现此类情况者，当月质控考评为零。
2•建立健全各项规章

科室规章制度、岗位职责不
8分
制度和岗位职责。
度和各级各类员工岗位职
完善，酌情扣分。核心制度
责。重点是医疗质量和医疗
缺失的不得分，少一条扣一
安全的核心制度，内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，危重病人抢救制度，手术分级制
分。
度，术前讨论制度，处方制度，查对制度，病历书写基
本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制
度，临床药事管理制度，交
接班制度等。

随机抽查医护人员1~2名，
4分
工作职责与相关规章制度，
不熟悉相关制度者，酌情扣
重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事
分。
3•医务人员严格遵守
故处理条例》、《医院工作制
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理
7分
1.
度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理那办法》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、
《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《*** 品和精神药品管理条例》《医院感染管理办法》。
医务人员在临床的诊疗活
卫生管理法律、法规、
动中能遵循与其执业活动
法律、法规、规章、诊疗护
规章、诊疗护理规范
相关的主要法律、法规、规
理规范和常规的，酌情扣
和常规。
章、诊疗护理规范和常规。
分。
4•制定本科室突发事
1•制定有本科室突发事件应急
无相应预案不得分
6分
件应急预案（医疗和
预案和医疗救助方案。
非医疗事件）及医疗
2.
有与相关部门或上级主管部
无联系渠道酌情扣分
4分
救援任
门的联系渠道。
5、建立卫生专业人员
1
科室有专业技术人员梯队建
无科室梯队建设项目、制度
3分
梯队建设制度、继续
设目标、制度和实施措施。
和实施措施的酌情扣分。
教育制度并组织实
2.
科室有专业技术人员继续
无科室继续教育培训目标
4分
施。
教育的培训计划和实施目标。
和实施目标的酌情扣分。
3.
每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。
未进行考评的不得分。
4分

1.
学科带头人具备承担省级
未达到规定要求的酌情扣
5分
技术水平领先。
2.
以上（含省级）继续教育项目的能力。
学科带头人在本专业省级以上（含省级）学术组织人委员以上职务。
分。
5分
二、门诊医疗质量与持续改进（100分） 1•依据工作量及需求，
1、
科室严格执行《门诊医疗工
未达到规定要求的酌情扣
7分
合理女排专业技术人
作管理规定》，服从门诊部统一
分。
员，提高门诊确诊能
安排。
未按规定执行者不得分，不
力，保证门诊诊疗质
2门诊医师按时上班，坚持专家
服从门诊部安排者视其情
量
门诊，不套排，不随意停诊，不
节轻重，酌情扣分。
随意顶替，更不允许进修生，实****生上门诊
发现不按时出诊，套排，顶替者不得分。
15分
3严格执仃首诊负责制，门诊会诊制。
未严格执行者，视其情况扣分。