新农合外伤责任承诺书.doc

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新型农村合作医疗外伤责任承诺书
外伤患者姓名
性别
年龄
详细住址
联系电话
身份证号
医疗证号
收治定点医院
帝任庚牛零字
入院时间
出院时间
诊断、外伤原因、
时间、地点、经
过&个人说明
诊断：
外伤原因、时间、地点、经过：
个人说明：
本人所述情况属实，若经査不实，由本人承拒一切责任。
当事人签字（手印）： 年 月 日
医疗机构意见
签宇： 医疗机构（章） 年 月 日
乡（镇）社会保障
服务中心（或合
管办）意见
精品
签宇：
社会保障服务中心（章）
年
月
日
县（市）合管
中心意见
签字：
县合管中心（章）
年
月
日
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精品