乡村医生执业再注册申请表.doc

文档介绍：附件#:
乡村医生执业再注册申请表
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姓名
性别
近期二寸
免冠正面
半身照片
出生日期
民族
身份证号码
执业地点
毕业学校
学历
家庭地址
联系方式
医疗机构执业许可证号：
原乡村医生执业证书编码： □□□□□□□□□□□□□□
年 月 日
本人确认以上信息无误，现申请乡村医生执业再注册。
申请人（签名）： 年 月 日
再注册乡村医生执业证书编码： □□□□□□□□□□□□□□
年 月 日
拟聘用村卫生室
意见
（公章）
年 月 日
拟执业地
乡镇卫生院意见
（公章）
年 月 日
考核意见
考核负责人签名：
年 月 日
县级卫生行政部门审
批意见
（公章）
年 月 日
备注
填表事项：，请再“备注”栏注明原因;
2. 填写执业地点时，要填至***行政村***自然村。
村卫生室执业的执业（助理）医师信息登记表
姓名
性别
近期二寸
免冠正面
半身照片
出生日期
民族
身份证号码
执业地点
毕业学校
从事乡村医生时间
学历
家庭住址
联系方式
医疗机构执业许可证号：
注册类型： □执业医师 □执业助理医师
医师执业证书编码： □□□□□□□□□□□□□□□
注册村级卫生机构名称：
本人确认以上信息无误。
本人（签名）： 年 月 日
执业地乡镇卫生院
审核意见
（公章）
年 月 日
县级卫生行政部门
审核意见
（公章）
年 月 日
备注
备注：本表不作为申请执业注册依据，仅供掌握在村执业的执业（助理）医师信息
附件#:
乡村医生执业再注册人员汇总表
填报单位（盖章）：
县（市、区）
乡镇名称
行政村名称
姓名
性别
岀生年月
身份证号码
乡村医生执业证书号码
注册村级卫生
机构名称
联系方式
乡村医生执业注册注销人员汇总表
填报单位（盖章）：
县（市、区）
乡镇名称
行政村名称
姓名
性别
岀生年月
身份证号码
乡村医生执业证书号码
注册村级卫生
机构名称
联系方式
注销注册原因