文档介绍：心衰病人护理查房
姓名张金枝
性别女
年龄 75岁
职业离休
籍贯四川省
民族汉族
婚姻已婚
主诉心累、气紧20余年。加重伴咳嗽、咳咳痰2天。
入院时间 2013-11-29 00时平车入病房
一般资料
20余前患者无明显诱因反复发作心累、气紧，未引起重视，五月前，患者心累、气紧加重，伴咳嗽、咳痰，双下肢肿胀，遂于我院急诊内科入院治疗，入院诊断“风湿性心脏病二尖瓣轻度狭窄中-重度关闭不全心房纤颤、重度缺铁性贫血高血压病三级极高危组”，入院后经治疗好转后出院，此后反复发作，且病情逐渐加重，反复多次到我院就诊，给予治疗（具体不详），有所好转。两天前，患者诉感冒后心累、气紧复发加重，并出现端坐呼吸，伴咳嗽、咳痰，痰不易咳出，为黄白的粘液痰，进食后腹胀，为求进一步诊治于我院急诊以“风湿性心脏病、肺部感染” 收入我科。自患病来，精神、食欲欠佳，不能平卧，需高枕卧位，大便正常，小便量少，体重无明显变化。
现病史
既往史

五年前诊断为高血压病，长期不规则服用降压药（具体药名不详），血压控制情况不详。
五月前，患者因心累、气紧加重，伴咳嗽、咳痰，双下肢肿胀，于我院急诊内科治疗，入院诊断“风湿性心脏病二尖瓣轻度狭窄中-重度关闭不全、心房纤颤、重度缺铁性贫血、高血压病三级、极高危组”。
预防接种史不详，无过敏史，无外伤史，无手术史，无传染病史，
个人史原籍成都，离休，无地方病地区居住情况，不嗜烟酒
婚育史适龄婚配，配偶及子女均体检
家族史家族中无同样患者
查体
T：37°C，P：148次/分，R：20次/分，BP:149/86mmHg,神志清楚，肥胖体型，端坐呼吸，气促貌，中度贫血貌，口唇发绀，全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，颜面浮肿，双侧眼睑水肿，睑结膜苍白，右眼视力下降，对光反射灵敏，颈静脉怒张，肝颈静脉征阳性，双肺呼吸音粗，闻及大量湿罗音，未闻及干鸣；心界增大，心尖搏动在第五肋间隙锁骨线外1-2cm,心率150次/分，心律绝对不齐，心音强弱不等，主动脉瓣区、二尖瓣区、三尖瓣区可闻及舒张期杂音；腹部肿胀，无压痛及反跳痛，肝肾区无叩击痛，肠鸣音活跃，四肢凹陷性水肿
辅助检查
心脏超声：二尖瓣中-重度关闭不全伴轻-中度狭窄；主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全；双房增大；右室肥大；肺动脉增宽；中量心包积液；心律失常。
颈动脉超声：右侧颈总动脉粥样硬化伴混合性斑块形成；左侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧颈外动脉、双侧椎动脉、双侧锁骨下动脉硬化。
诊断
1、风湿性心脏病
二尖瓣中-重度关闭不全伴轻-中度狭窄；主动脉瓣轻度狭窄伴轻度关闭不全；三尖瓣重度关闭不全；双房增大；右室肥大；心房颤动；
2、心力衰竭心功能Ⅳ级
3、高血压病3级极高危
4、肺部感染
5、缺铁性贫血
6、动脉粥样硬化症
诊疗计划
1、内科护理常规、一级护理、下病危，监测生命体征Q1H，记24小时出入量。
2、完善三大常规，心肌酶学，肌钙蛋白、凝血象等检查。
3、 iv 强心，呋塞米40mg iv 利尿， ivgtt 抗感染，***甘油5mg以5ML/H、硝普钠25mg以3-8ML/H持续泵入扩管等对症处理。
入院评估
主要护理诊断
1、气体交换受损与左心衰竭致肺淤血、肺部感染，气道阻塞、通气不足、分泌物过多有关
2、清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多、粘稠，或病人疲乏等导致咳嗽无效有关
3、体液过多与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留、低蛋白血症等有关
4、有皮肤完整性受损的危险与长时间卧床、皮肤水肿所致组织细胞营养不良、局部长时间受压有关
5、有受伤的危险与头晕、视力模糊、意识改变或发生直立性低血压有关
6、疼痛：头痛与血压升高以及药物的不良反应有关
7、活动无耐力与呼吸困难所致能量消耗增加和机体缺氧状态、心排量下降、贫血引起机体缺氧有关
8、潜在并发症感染性休克、洋地黄中毒、低钾血症