文档介绍：1 / 20
汕头大学医学院第二附属医院
医院感染管理质控手册 （医技/门诊）
年度
科室名称：
医院感染管理科编制
《医院感染管理质控手册》使用说明
1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核、年终评优依据，必须按时如实认真记录和填写。
2、手册填写人为科室医院感染管理小组成员，科主任和护士长为责任人。每季度结束后7天内应将该季度填写内容完毕，由科主任及护士长签字（自查考核表3）确认后，提交医院感染管理科审核。
3、科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在问题进行讨论，并提出整改措施。
4、科室医院感染管理小组每季度至少组织一次医院感染知识培训，有讲义和考核记录，全年人员参加院感培训率应达到100%。
5、科室医院感染管理小组每季度需组织自查，重点科室2次/季度，非重点科室1次/季度，各自查记录表的填写要求见具体页面说明（重点科室指新生儿病区、ICU、感染科、产科、烧伤整形科、血液病病区、手术室、血透室、微创中心、口腔科、供应室、DSA、检验科）。
6、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册。手册由科室监控小组长（科主任或护士长）妥善保管备查。
2 / 20
《医院感染管理质控手册》目录
医院感染管理三级组织机构图 1
科室医院感染管理小组成员 1
科室医院感染管理小组职责 2
科室感控医师职责 2
科室感控护士职责 3
医务人员医院感染管理职责 3
科室医院感染管理年度工作计划 4
第一季度医院感染管理小组会议记录 6
第一季度医院感染培训记录 8
第一季度医院感染培训考核记录 9
第一季度医院感染质量自查记录 11
第一季度感控工作完成情况考核 15
第二季度医院感染管理小组会议记录 16
第二季度医院感染培训记录 18
第二季度医院感染培训考核记录 19
第二季度医院感染质量自查记录 21
第二季度感控工作完成情况考核 25
第三季度医院感染管理小组会议记录 26
第三季度医院感染培训记录 27
第三季度医院感染培训考核记录 29
第三季度医院感染质量自查记录 31
第三季度感控工作完成情况考核 35
第四季度医院感染管理小组会议记录 36
第四季度医院感染培训记录 38
第四季度医院感染培训考核记录 39
第四季度医院感染质量自查记录 41
第四季度感控工作完成情况考核 45
科室医院感染管理年度工作总结 46
3 / 20
医院感染管理三级组织机构图
医院感染管理委员会
（刘峰副院长任主任委员）
医院感染管理科
（电话：8815，e-mail：******@）
科室感染管理小组
（临床、医技）
科室医院感染管理小组成员
组长(科主任/副主任)：___________________
副组长(护士长)：___________________
感控医生：___________________
感控护士：___________________
0 / 20
科室医院感染管理小组职责
各科室主任（或负责人）、护长分别任医院感染管理小组正、副组长，科室主任或负责人为科室医院感染管理第一责任人，负责本科室医院感染管理各项工作。
1、临床科室医院感染管理小组在科主任、护士长领导下开展工作。
2、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染特点，制订管理制度与措施，并组织实施。
3、定期检查本科室院感管理、消毒隔离的有关措施、条例的落实情况，发现问题及时协助解决或向有关领导汇报。
4、对医院感染、多重耐药菌感染/定植病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
5、监督本科室抗感染药物使用情况。
6、组织本科室预防、控制医院感染知识的学****做好对保洁人员、配膳员、陪住、探视人员的卫生学知识宣教与管理。
7、督促本科室人员严格执行无菌操作技术与标准隔离技术、手卫生。
8、完成医院感染管理委员会和医院感染管理科交办的其他工作。
科室感控医师职责
1、在科主任及医院感染专职人员指导下，负责本科医院感染监测、控制计划的实施。
2、对医院感染因素、环节进行监测，针对病因采取有效控制措施，以降低科内医院感染发病率。
3、监督和检查本病区医师无菌操作、消毒隔离技术的应用和抗菌药物合理使用情况。
4、对疑似和确诊医院感染病例、