文档介绍：1
设置医疗机构申请书
被申请机关:
设置单位（人）： 地址：
联系人： 联系方式：
申
请
核
定
项
目
类 别
名 称
选 址
所有制形式
经营性质
床位（牙椅）
服务对象
诊疗科目
2
投资总额
其 他
提交文件目录：
⑴土地使用、规划建设或业务用房产权、使用等证明材料复印件：
⑵设置可行性研究报告；
⑶申请设置单位或者设置人的资信证明；
⑷选址报告和建筑设计平面图；
⑸《设置医疗机构审核意见表》 ；
⑹设置人（个人、合伙人）身份证以及《医师资格证书》、《医师执业
证书》复印件或设置单位法人证书和法定代表人身份证复印件；
⑺合伙设置的提交全部合伙人各方共同签署的协议书；
⑻《医疗机构分类登记审批表》 ；
⑼设置营利性医疗机构的还应提交拟设置的医疗机构工商营业执照。
设置单位（人）： （章） 年 月 日
填写说明：：填写设置审批机关；（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人；：填写设置单位(人)的法定地址，个人填写家庭地址；：按照《医疗机构管理条例实施细则》第三条填报相应类别；：填写申请的医疗机构名称；：拟设医疗机构所在地的详细地址；：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填一个）a、全民 b、集体 c、私人 d、中外合资（合作）e、其他；：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性；(牙椅)：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数；：（只能填报一个）a、社会 b、内部 ；：完整填写申请的一级、二级科目；：按照省级卫生行政部门规定填写。
备注：申请单位或个人提交卫生行政部门
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