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颍州区2016年城乡居民基本医疗保险
补偿实施方案（试行）
（征求意见稿）
一、指导思想
以省政府全面深化医药卫生体制综合改革试点方案为指导，根据上年度城乡居民医保运行情况和本年度筹资水平，量入为出，在基金可承受范围之内，引导参保患者合理就医，控制“三费”不合理增长，逐步提高保障水平，努力缓解因病致贫、返贫现象的发生。
二、基本原则
（一）着力引导参保群众一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选基层医疗机构就诊。
（二）确需到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步适度提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。
（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
三、基金用途
城乡居民基本医疗保险基金只能用于参保群众医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从城乡居民医保基金中支付。医疗事故、计划生育手术后遗症和并发症、非医疗机构发生的医药费用、非城乡居民医保定点医疗机构发生的医药费用、城乡居民医保定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入
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城乡居民医保基金补偿范围及保底补偿范围。
城乡居民医保当年筹集基金与上年度结余基金全部纳入统筹基金，预算分配如下：
（一）风险基金。按当年筹集基金的10%提取风险基金。
（二）门诊补偿基金。原则上，按当年筹集基金×90%×20%予以安排。含普通门诊、慢性病、大额门诊、村医签约服务包、一般诊疗费等城乡居民医保基金支付部分。
（三）住院补偿基金。即为普通住院、按病种付费、按床日付费、特殊慢性病、意外伤害、住院分娩等补偿基金。
（四）大病保险基金。按人均20元左右予以安排，大病保险补偿政策另文规定。
（五）结余基金。当年基金结余一般不超过当年筹集基金的15%，累计结余一般不超过当年筹集基金的25%。结余基金包含风险基金。
四、省内医疗机构分类
省内城乡居民医保定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿起付线及政策性补偿比例。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。上年度次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
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Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被评定为“三级医院”的县级医院；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；上年度次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构不开展即时结报。
五、住院补偿
（一）普通住院补偿
1．省内普通住院补偿
（1）起付线
Ⅰ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)。
Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构住院起付线计算公式：起付线＝该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1＋-该医院可报费用占总费用的比例)。
有关说明：
① 上年度次均住院医药费用与可报费用占总费用的比例，统计各定点医疗机构2014年度10月至2015年度9月的平均数。
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Ⅰ、Ⅱ医疗机构系数X为13，Ⅲ、Ⅳ类医疗机构系数X为15，Ⅴ类医疗机构系数X为25。但Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类起付线分别不低于150元、400元、500元、700元、800元。
② Ⅰ类医疗机构起付线由当地自行测算。省农村合作医疗管理办公室统一计算公布Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线，各地不得擅自下调。
③ 上年度住院率超过10%的，适度提高Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构起付线。患者流向Ⅳ类医疗机构比例超过10%的，适当提高Ⅳ类医疗机构起付线。
④ 多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参保年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、脑瘫康复治疗患者等在同一医院多次住院治疗的，只设一次起付线（预警医院除外）。
（2）补偿比例
表1：不分段补偿比例
医疗机构
Ⅰ类
Ⅱ类
Ⅲ类
Ⅳ类
Ⅴ类
乡镇一级医院（卫生院）
县城一级二级医院
城市一级二级医院
城市三级医院
被处罚
的医院