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2016年度医疗（安全）不良事件分析报告
XXXXXX 人民医院 质控科
随着人们法律观念和维权意识日益增强，对医护人员的职业道德、技术水平及服务质量 提出了更高的要求。为进一步加强医疗安全管理，促进医疗质量的持续改进，保障医疗安全， 进一步明确以“病人安全”为导向，自从 2014年我院制定了非处罚性的《医疗安全不良事件 报告制度及工作流程》以来，各科室严格监控和管理，按规定及时、主动上报， 2016年度各
科室上报不良事件及药品不良反应 312例，未发生重大安全事件。现将各科室报告医疗安全不 良事件进行分析，以利于消除安全隐患，防范医疗事故及纠纷，不断提高医疗质量。
一、2016年度不良事件数据汇总
1. 1-12月上报例数：图1
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图1 2016年月上报例数
50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
0 —I I I I I I I I I I I
1J1 2 月 3 月 4 月 5 月 &M 7 月 8H 9 月 10 Jj 11M 12 bj
22
38
16
13
41
33
31
17
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：图 2
:
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■%.
护理不良事件
\ ,117, 38%
寿鬻一不良事件分类
■药品不良反应
□护理不良事件
■戻疗不良事件
□器械设备事件
图4 2016年与2015年各类不良事件对比
医疗不良
事件,2&
8%
4. 2016年与2015年不良事件对比，见图4
160
140
120
100
80
60
40
20
0
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2015 - 2016^
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-12月趋势，见图5
Y—药品反应 -■-医疗事件 r-护理事件 一设备事件
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，见图6
图&不良事件发生场所
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282
□病房
■急诊病区 □卫生间
■肾透析中心
■手术室
■门诊科室
■电梯内
■病房楼外
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二、2016年各类不良事件汇总分析
（一）医疗安全不良事件
1 .医疗不良事件分类:
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2. 医疗不良事件分级:
图8—氏疗安全不良事件分级
m级事件,7*
27%
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IV级事件#
19, 73%
■ W级事件
in级事件
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医疗安全不良事件中，由医生上报7例，护士上报19例。绝大多数属于W级事件，占73% 主要是医嘱事件，川级事件占27%主要有医疗处置事件、用药错误等。
医嘱事件16例，其中录错药物数量5例、录错药物剂量4例、漏录电脑4例、录错患者3 例；医疗处置事件4例，包括胸腔闭式引流操作2例，导尿操作2例；用药错误2例，包括用 法错误、提前用药各1例；跌倒事件2例，均为脑血管疾病患者夜间坠床；意外事件 1例，为 住院处录入身份信息错误；输液反应 1例。
（二）护理安全不良事件
：
图9-2016年度护理不良事件分类柏拉图
30
25
20
15
10
tl
9
⑷■
■频数
-■-累计比率
用药
错谋
跌倒
意外
事件
管路
事件
按作 处旨 事件
标本 采集 事件
医嘱
事件
输液
事件
输血
事件
非预
期压
疮
12