文档介绍：仅供个人参考
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心理咨询协议
亲爱的同学，心理咨询中心免费为广州涉外经济职业技术学院在校学生进行咨询 服务，为了保证心理咨询的有效进行，规范心理咨询的过程 ，双方需要签署下述
的协议，请您在咨询前详细阅读此协议。
1. 中心采用电话、电子邮件、网络和面谈四种咨询方式，来访者有权选择， 但需提前与中心联系协商。
2. 咨询时，来访者有责任向咨询师如实提供个人相关资料；由于来访者故意
隐瞒或者扭曲资料而造成的不良后果由来访者自己负责。
3. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间•来访者请准时在预约时
间到达心理咨询室接受咨询或治疗.
4. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间，必须提前24小时通知。
如果来访者违反此条超过3次，则取消其免费咨询的资格。
For pers onal use only in study and research; not for commercial use
5. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询
时间。
6. 中心严格执行咨询保密制度，来访者的个人信息及咨询内容将得到妥善保
管。来访者在咨询过程中所叙述经历，体验,未经其本人同意，咨询师不得 公布或传播这些信息。如确因工作需要而进行案例讨论和督导， 或采用案
例进行教学、科研、写作等，则会隐去那些可能会据以辨认出您的有关信 息。
7. 来访者有权对自己的隐私保密，对咨询人员录音、录像有知晓权和否决权。
8. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害，则咨询师可以不坚持
保密原则.
9. 咨询过程中发生以下情况，均属于正常：咨询人员回避或委婉拒绝做咨询；
咨询人员主动提出转介的要求；过于超时，咨询人员主动提出咨询终止的 要求。
来访者签字： 心理咨询中心（公章）
日期：
个案初次咨询记录表
咨询日期； 咨询次数： 编号:
主要 问题
学 习 情 况
社 会 交 往
兴 趣 爱 好
成长背景：从小到大的成长历程中，影响个案身心变化的重要事件
家 庭 关 系
学 校 生 活
交友情形
其他
健
康
史
心理健康检杳
项目说明
咨询师观察、评估记录
仪
表
身材
高矮、胖瘦、 结实、虚弱
服装 仪容
适当、怪异；整齐、糟蹋；
卫生、不卫生
表情
气色
脸色红润或仓白；精力充沛或者 萎靡不振；表情困惑、惊悸、冷 漠、愤怒、快乐、僵硬、忧伤、 焦虑
面 谈 态 度
友善或敌意；热情或冷漠；信任或猜疑； 合作或不合作；害羞或挑衅；主动或被 动；警觉或散乱；诚恳或防卫；夸张或 淡化；渴求或放弃；挑逗或拘谨不安
行 为 动 作
坐姿
正常、坐立不安、垮在椅子上、 僵直拘谨、姿势怪异
走路
姿势
正常、缓慢、急促、摇摆不平衡
眼神 接触
良好、避开、双眼无神、目光逼 人、呆滞
动作
强度
反应迟缓笨拙、好动、局促不安、 暴力、拍桌子、抓伤自己的皮肉、 谩骂、维持特意动作