学员开学前流行病学史调查表.doc

文档介绍：学员开学前流行病学史调查表
尊敬的学员
按照《中华人民共和国传染病防治法》等相关法律的规定，配合做好新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控工作，不仅关乎您和您家人的生命安全和身体健康，也是每一位公民应当承担的法律义务。请您配合我们的工作，如实告知以下内容：
： 身份证号： 联系电话：
：□男 □女
： 年 月 日
：
： 市 县（区） 乡（街道） 村（小区） 栋 号
（体温>℃）: □是 □否 （最高体温= ℃）
（如有，请在相应方框内打√，如无则不用填写）：
□干咳 □咳痰 □鼻塞 □流涕 □咽痛 □乏力 □气促 □胸闷
□胸痛 □腹泻
：□是 □否
（根据国家公布为准）旅行史或居住史：
□旅行史 □居住史 □否
：
□是 □否
：□是 □否
：□是 □否
：□是 □否
：□是 □否（若是，请填写国家或地
区： ）
本人承诺以上调查情况填写属实。
签 字：
时 间：