文档介绍：出院记录患者姓名:罗曼性别:女年龄:18 岁住院号: 201201000 入院日期: 2012 年 03月 13日 17时 38分出院日期: 2012 年 03月 18日 10时 16分入院情况: 患者因" 发热、咳嗽 4天, 加重 1天" 入院, 入院查体:T ℃,P 94次/分,R20 次/ 分, BP 120/80mmHg ,咽部充血。入院诊断:中医诊断:感冒风寒感冒西医诊断:上呼吸道感染诊疗经过:患者入院后予抗炎、抗病毒、维持水电解质平衡、对症支持治疗。出院诊断:中医诊断:感冒风寒感冒西医诊断:上呼吸道感染出院情况: 患者诉发热、咳嗽缓解, 精神食欲尚可, 休息可, 大小便正常。查体: 生命体征平稳,咽部稍充血。出院医嘱: 1 、防止受凉; 2 、门诊随访。记录人谭云华出院记录患者姓名:秦光英性别:女年龄:64 岁住院号: 201201201 入院日期: 2012 年 04月 16日 07时 37分出院日期: 2012 年 04月 21日 09时 01分入院情况:患者因" 反复心悸、气促 10 余年,伴头痛、腹痛 2天" 入院,既往有 2 型糖尿病病史多年, 口服二甲双胍及格列齐特控制血糖, 未监测血糖; 有肩周炎病史; 有慢性支气管炎、慢性胃炎病史多年; 曾行右肾切除术, 入院查体: 生命体征平稳, 唇绀, 颈软, 气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,双肺呼吸音粗,可闻及少量哮鸣音。心界不大,心率 116 次/ 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁静脉无曲张,腹部平软,剑突下轻压痛,无反跳痛。辅助检查:心电图:窦性心律,原发性 ST-T 改变。入院诊断:中医诊断:心悸血瘀气滞西医诊断: 1. 冠心病心功能 2级 2. 慢性支气管炎急性发作 3. 慢性胃炎型糖尿病 5. 肩周炎诊疗经过:入院后积极完善相关检查,予以抗感染、扩管、改善循环、控制血糖、抑酸、护胃、维持水电解质平衡、对症支持治疗,心脏彩超: 1. 心腔各室大小正常, 。出院诊断:中医诊断:心悸血瘀气滞西医诊断: 1. 冠心病心功能 2级 2. 慢性支气管炎急性发作 3. 慢性胃炎型糖尿病 5. 肩周炎出院情况:患者未诉特殊不适,一般情况可,查体:生命体征平稳,胸廓对称无畸形,双肺呼吸音清,心界不大,心率 80次/ 分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹平软,全腹无压痛、反跳痛。出院医嘱: 1. 院外继续口服药物; 2. 门诊随访。记录人:谭云华出院记录患者姓名: 王洪贵性别:男年龄:77 岁住院号: 201200726 入院日期: 2012 年 07月 12日出院日期: 2012 年 07月 18日入院情况:患者因" 头晕、恶心、呕吐 4+ 小时" 入院, 入院前 4+ 小时,患者无明显诱因出现头晕、恶心、呕吐, 呕吐胃内容物 2次, 非喷射性, 睁眼时头晕加剧, 不能站立行走, 伴双下肢麻木、乏力, 视物旋转, 无恶寒、发热, 无抽搐、偏瘫, 无静止性震颤, 无腹痛、腹泻, 无大小便失禁, 无晕厥, 无心悸、气促, 无呼吸困难及咯突粉红色泡沫痰, 于私人诊所输液治疗, 未见明显好转, 为求进一步诊治, 于今日入我院, 门诊以" 脑血管供血不足" 收入我科。查体: 生命体征平稳,眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常,眼结膜轻微充血