人民调解协议书范本.doc

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人民调解协议书范本
当事人 (自然人姓名、 性不、年龄、 民族、 职业、单位或住址， 法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务 )：
申请人：陈某某，男， 19 年月日出生，汉，现住杭州市余杭区镇村组。职业：拉丝厂操作工。
被申请人：郑某某，男， 19 年月日出生，汉，现住杭州市余杭区镇村组。职业：拉丝厂经营者。
纠纷简要情况： 2002 年 12 月 15 日晚 7 时左右，陈某某在拉丝厂工作时，因操作不慎
被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严峻后果 , 并因此花去医疗费共
计柒万余元。 郑某某拒绝为其支付医疗费用。 陈某某在多次于其交涉未果的情况下， 向本调
委会提出申请 ,要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1)由郑某某承担所有的医疗费用 ;
2)郑某某一次性补偿陈某某误工费、 护理费、 伤残补助金及就业补助金合计壹万贰仟元 ;
3)陈某某与郑某某即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限： 1)本协议签定之时，由郑某某一次性支付给申请人陈某某现金壹万贰仟元。 2)在 2003 年 3 月 31 日前 ,由郑某某为陈某某付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人 (签名或盖章 )、
调解员 (签名 )
年月日 (人民调解委员会印 )
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