聊城市工伤职工继续治疗旧伤复发申请表.doc

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聊城市工伤职工继续治疗/旧伤复发申请表

姓 名
　
性 别
　
身份证号码
　
联系电话
　
地 址
　
工伤时间
　
工伤认
定时间
　
工伤认
定编号
　
首诊时间
　
确认时间
　
鉴定
结论
　
鉴定书编号
　
伤害部位及程度
　
上次终结时间
　
协议医疗机构意见
工伤病史及诊断：
现病史：
现诊断依据：
诊断意见：
医疗机构（章）

主治医师： 科主任： 年 月 日
用人单位 意见
（章）
经办人： 年 月 日
经办机构 意见

（章）
经办人： 年 月 日

注：1、一式两份，经办机构、协议医院（或工伤职工）各留存一份，用于联网结算或到经办机构报销。