医保定点单位项目变更申请登记表.doc

文档介绍：医保定点单位项目变更申请登记表
申请编号： ________
医保编
号

单位名称
（公章）
申请人 联系电
话
变更项 □ □

3.

申请日 ___年__月__
期 日
地址□ 4. 开户银行及帐号□
□
变更前单位名称 变更后单位名称
变更前单位法人 变更后单位法人
变更前单位地址 变更后单位地址
变更前开户银行及帐号 变更后开户银行及帐号
停止
医保
结算
原因
处理
意见

处理人签
字

处理日期

___年__月__
日
注：不变的栏目不添。