文档介绍：产科护士换错液体不良事件评析
产科
邵红侠
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不良事件经过
实****护士
误将次日液体为当日更换
液体输入后患者发现错误
错误结果
两瓶液体均为该产妇液体，两瓶液体作用为：补液、补充能量
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不良事件后果
患者引起精神紧张，沟通后缓解
满意责任护士道歉。
产妇正常出院，对科室满意
定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
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原因分析
：1）日常工作督查不到位
： 1）责任心不强。 2）带教不到位。缺乏经验。 3）未严格三查九对。 4））未按时巡视
： 1）制度流程 不合理。2）治疗
室液体安排不合理。 3 ）贴次日液体时间不合理
患者以及家属：对自己每日输液情况不了解
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整改1：护士长加强质控
，规范带教老师培训
，严格执行质控标准
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①手把手的教，以实****护士看为主，
②放手不放眼，以实****护士做为主，
③放手不放心，以检查实****护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）
整改2：放手不放眼
“三步曲”带教
倾注真情，改善独生子女自我意识
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整改3：规范今日输液和明日输液放置
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整改4：改变明日输液贴瓶时间
：贴次日液体瓶是连班贴，一般16:00之前完成
：贴次日液体瓶是白班贴，16:00到18:00完成
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警钟长鸣：培养护士的慎独精神
每个职业都需要“慎独”，护士工作性质不同，面对的是人，关系到生命，更需要慎独。护士的慎独修养则是护理道德的最高境界，是护士在没有任何外界监督时，仍然能够严于律己。一方面护理工作具体、紧张，需极其细致、耐心和一丝不苟的操作，另一方面护理工作多数时间是个体独立承担。因此，护士的慎独修养直接关系到护理质量。
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警钟长鸣：端正工作态度
护士工作切忌不能有丝毫麻痹大意之念，“差之毫厘，失之千里”，加强责任意识才是良好的动因，，而是必须自我内修、点滴养成这种意识。责任意识与工作职责的要求是紧密联系的
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