文档介绍：病例分析 1
［病例摘要］男性， 63 岁，工人，发热、咳嗽五天
患者五天前洗澡受凉后，出现寒战，体温高达 40 ℃，伴咳嗽、咳痰，痰量不多，为白
色粘痰。 无胸痛， 无痰中带血， 无咽痛及关节痛。 门诊给双黄连及退热止咳药后， 体温仍高，
在 38 ℃到 40 ℃之间波动。病后纳差，睡眠差，大小便正常，体重无变化。既往体健，个人史、家族史无特殊。
体检： ℃ ,P100 次 /分， R20 次 /分， Bp120/80mmHg 。发育正常，营养中等，神清，无皮疹， 浅表淋巴结不大， 头部器官大致正常， 咽无充血， 扁桃体不大， 颈静脉无怒张，气管居中，胸廓无畸形，呼吸平稳，左上肺叩浊，语颤增强，可闻湿性罗音，心界不大，心率 100 次/分，律齐，无杂音，腹软，肝脾未及。
化验： Hb130g/L,?109/L, 分叶 79% ，嗜酸 1% ，淋巴 20% ，plt210?109/L, 尿
常规 (-) ，便常规 (-)
［分析］
一、诊断及诊断依据 (8 分)
(一 )诊断
左侧肺炎 (肺炎球菌性可能性大 )
(二 )诊断依据
，寒战、高热、咳嗽、白粘痰
，语颤增强，可闻及湿性罗音
WBC 数增高，伴中性粒细胞比例增高
二、鉴别诊断 (5 分)
其他类型肺炎：干酪性肺炎，革兰阴性杆菌肺炎，葡萄球菌肺炎等
三、进一步检查 (4 分 )
线胸片
+药敏试验
四、治疗原则 (3 分)
：抗生素
病例分析
2
［病例摘要］男性，
4 个月，咳嗽
35 天，气喘
12 天。
患儿
35 天前无明显诱因咳嗽，无发热，静点头孢唑啉等治疗无效，
12 天前咳嗽加重，
伴有喘促，呈阵发性，用头孢哌***、舒喘灵和洋地黄强心治疗，病情时轻时重，近
2 天咳
喘加重。发病后患儿精神较差，吃奶可，睡眠欠平稳，大便
4-5
次 /日。有奶瓣，尿量尿色
可，体重增加 1kg ，平素有夜惊， 多汗史。 既往体健， 第 2 胎第 1 产，足月顺产， 母乳喂养，
未添加鱼肝油、钙剂及辅食。
查体：
℃ ,P186
次 /分， R70
次 /分， Bp80/50mmHg
，体重
8kg ，身长
63cm
，头
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围 40cm ，胸围 39cm ，前囱 2×2cm ，发育正常，营养中等，急性重病容，烦躁，自动体位，皮肤略苍白，无黄染、皮疹及出血点，皮下脂肪充盈，分布均匀，全身浅表淋巴结未触及，
头颅外形正常， 枕秃 (+) ，眼睑无浮肿， 巩膜无黄染， 咽充血， 口周发绀， 呼吸急促， 鼻扇 (+),
三凹征 (+), 胸廓无畸形，双肺可闻及喘鸣音及中细湿罗音。皮肤无发花，心界不大，心率
1
86 次 /分，律齐，腹平软，肝肋下
3cm ，无压痛，脾及边，肠鸣音正常，双下肢轻度可凹性
水肿，布氏征 (-) ，双巴氏征 (-)
化验：血常规： Hb91g/L,RBC
： ×1012/L,× 109/L, 分叶 65% ，淋巴
35% ，
plt135
×109/L 。尿粪常规正常
［分析］
一、诊断及诊断依据 (8 分 )
(一 )诊断支气管肺炎：心力衰竭
(二 )诊断依据
1.
先有上感表现咳嗽等 ,以喘憋、烦燥、呼吸急促、发热为主要表现
2.
查体：口周发绀，鼻扇征 (+), 三凹征 (+) ，两肺可闻及喘鸣音及湿罗音
,有心衰体征：呼
吸增快 >60 次 /分，心率明显增快 (>180
次 /分 ), 心音低钝 ,肝大 ,双下肢水肿
3.
化验血 WBC 数及中性分叶粒细胞增高
二、鉴别诊断 (5 分)
1.
病毒性肺炎
2.
葡萄球菌肺炎
3.
支原体肺炎
三、进一步检查 (4 分 )
1.
查病原体（细菌培养和血清抗体）
2.
血气分析、 X 线胸片