文档介绍：― 1 ―
公安院校公安专业本专科招生患病经历申报表
报考序号：（现场手填）
姓 名
曾用名
性 别
照 片
出生日期
政治面貌
民 族
宗教信仰
婚姻状况
籍 贯
文化程度
健康状况
生源省份
身份证号码
手机号码
病 名
是否曾经罹患
或者正在罹患
外 科
影响面容且难以治愈的皮肤病（如白癜风、银屑病、血管瘤、斑痣等）
□ 是 □ 否
外观存在明显疾病特征（如五官畸形、不能自行矫正的斜颈等）
□ 是 □ 否
三度单纯性甲状腺肿
□ 是 □ 否
少白头
□ 是 □ 否
胸廓畸形，脊柱侧弯、驼背
□ 是 □ 否
膝内翻股骨内髁间距离和膝外翻胫骨内髁间距离超过7厘米
□ 是 □ 否
足底弓完全消失的扁平足
□ 是 □ 否
影响功能的身体瘢痕
□ 是 □ 否
面颈部瘢痕
□ 是 □ 否
唇、腭裂或唇裂术后有明显瘢痕
□ 是 □ 否
文身
□ 是 □ 否
下肢静脉曲张
□ 是 □ 否
腋臭
□ 是 □ 否
颅骨缺损、颅内异物存留、颅脑畸形、脑外伤后综合征
□ 是 □ 否
严重的慢性骨髓炎
□ 是 □ 否
淋病，梅毒，软下疳，性病性淋巴肉芽肿，非淋菌性尿道炎，尖锐湿疣，***疱疹，艾滋病
□ 是 □ 否
肢体功能障碍
□ 是 □ 否
内 科
风湿性心脏病、心肌病、冠心病、先天性心脏病等器质性心脏病
□ 是 □ 否
高血压病
□ 是 □ 否
血液系统疾病
□ 是 □ 否
― 2 ―
内 科
结核病
□ 是 □ 否
慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、支气管扩张、支气管哮喘
□ 是 □ 否
慢性胰腺炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病等严重慢性消化系统疾病
□ 是 □ 否
各种急慢性肝炎、肝硬化
□ 是 □ 否
恶性肿瘤
□ 是 □ 否
肾炎、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾功能不全
□ 是 □ 否
糖尿病、尿崩症、肢端肥大症、甲状腺功能亢进等内分泌系统疾病
□ 是 □ 否
癫痫病史、精神病史、癔病史、夜游症、严重的神经官能症（经常头痛头晕、失眠、记忆力明显下降等）
□ 是 □ 否
精神活性物质滥用和依赖，吸毒史
□ 是 □ 否
红斑狼疮、皮肌炎和/或多发性肌炎、硬皮病、结节性多动脉炎、类风湿性关节炎等各种弥漫性结缔组织疾病，大动脉