医师注册健康体检表.doc

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医师注册健康检查表
指定体检医院名称： 体检日期： 年 月 日
姓 名
性别
出生日期
近
照
体检单位骑缝章
工作单位
出 生 地
民 族
既往病史
家 族 史
外
科
甲状腺
脊柱
医师签字：
淋 巴
四肢
肛 门
关节
泌尿***
其 它
内
科
血 压
医师签字：
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹 部 器 官
肝
脾
其 它
胸部X线***
医师签字：
心 电 图
医师签字：
转 氨 酶
乙肝外表抗原
化验员签字：
.
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五
官
科
眼
视
力
右
矫 正
视 力
右
其 它
眼 疾
医师签字：
左
左
耳
听
力
右
耳
疾
左
鼻及鼻窦
疾 病
咽 喉
其它
主
检
结
果
〔以下局部请在符合的工程上用“√〞表示：〕
结果： 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
〔如有慢性病请继续在以下符合的工程上用“√〞表示：〕
1、心血管病 6、结核病
2、脑血管病 7、糖尿病
3、慢性呼吸系统病 8、神经或精神疾病
4、慢性消化系统病 9、其它慢性病〔具体〕：
5、慢性肾炎 体检医院盖章
主检医师签字： 填写日期： 年 月 日
注
册
机
关
意
见
注册机关盖章
填报日期： 年 月 日
注：1、表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。
2、体检后此表交注册机关。