文档介绍：.
实用文档.
护士临床思维能力
一：病史摘要：
患者王**，男，19岁，未婚，以“突发意识不清伴四肢痉挛30分钟〞为主诉，收治入院。当时触体表温度高，皮肤枯燥，意识不清。发病前，室外温度39℃，该患者正在操场上进行行军操练5000米负重跑，当跑至4000米左右，突然呕吐，晕倒，送入医务室观察，无缓解，立即送我院就诊。入院后，患者出现烦躁不安，精神萎靡，呼吸急促，呈张口样呼吸，无尿，予急查血生化，血气，高浓度吸氧〔10-12L/分〕，补液，降温等对症处理后为求进一步治疗收入我科。入科后予一级护理，告病重，心电监护，吸氧，暂禁食，并与消炎，扩容，护脑，镇静，降温等对症治疗。
二：体格检查：
T：42℃，P:130次/分；R：30次/分；BP:87/47mmhg，Spo2:90%。发育正常，营养良好，神智模糊，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。双肺呼吸音粗，少量湿罗音，腹软，肠鸣音活泼，四肢肌张力增高，生理反射存在，病理反射未引出。
三：病情判断：
1：初步评估该病人存在什么疾病？有何依据？
根据进一步收集的材料结合患者的临床表现进行分析，病人存在以下情况：
热射病：依据该患者发病时处在室外温度到达39℃的情况下，在负重跑，持续高温使散热受阻，体内蓄热，体温调节机制紊乱。患者体温达42℃，并出现意识丧失和肌肉痉挛。假设不及时抢救会出现循环，呼吸衰竭而死亡；
急性肾功能不全：依据患者发病期间无尿，生化检查，血钾升高〔K：〕血肌酐456μmol/L，可以初步判定：
代谢性酸中毒：根据患者出现烦躁不安，精神萎靡，呼吸急促，呈张口样呼吸，BP:87/47mmhg可初步诊断；
2：如何对该病人进行病情评估？
量表评分：①BI评分〔病人护理分级表〕：通过量表判断患者的生活自理能力，以判断患者身体各机能的损害程度；
②改进早期预警评分〔EWS〕:通过患者的收缩压,心率,呼吸,体温和意识的变化，提前判断患者病情变化，可分为轻〔0-4分〕，中〔5-8分〕，重〔≧9分〕三个等级，根据不同等级的评分迅速判断患者的病情变化提高抢救成功率;
(2) 临床表现: 通过患者生命体征的变化和病人的表述迅速判断患者的病情变化,及时与医生沟通,以免延误病情;
(3) 实验室及其他检查：通过血液，尿液，唾液的检查以及CT, MRI, B-超等先进设备的检查结果相结合，迅速判断患者的病情；
3：目前患者主要存在哪些护理问题？
现存问题：
体温过高 与中暑高热有关
有体液缺乏的危险 与脱水与中暑衰竭引起血容量缺乏有关
急性意识丧失 与中暑引起头部温度过高有关
.
实用文档.
水电解质紊乱 与病情脱水有关
潜在问题：
休克 与血容量缺乏有关
肺部感染 与卧床，咳痰无力有关
4：护理措施有哪些？
物理降温①：放置空调房间，可同时使用电风扇吹风；②：冷水浴或冰浴，
在腋下或腹股沟等大血管分布区覆盖湿毛巾、冰袋或用酒精擦身；③：使用冰毯。
〔2〕药物降温①：***丙嗪参加4℃的糖盐水内静滴；②：地塞米松静