文档介绍：湖南省长沙市望城区
篇一：长沙市望城区
长沙市望城区
医疗机构申请执业登记注册书
医疗机构名称（章）
设置单位（人）（章）
法定代表人（章）（主要负责人）
登记号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□(医疗机构代码)
申请日期年月日受理日期年月日
批准文号字（）第号
长沙市望城区卫生局制
填表说明
1．此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2．医疗机构代码按照《卫生机构（组织）分类与代码（WS218-2002）》有关规定填写。3．附表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。，只能填一个。
：医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人的姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代理人姓名及本医疗机构主要负责人情况。
6．附表2在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
7．附表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。
8．附表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科”，并于备注栏注明“颈椎病专科”。9．附表4在每项空格中填写相应项目的人数。
10．附表4职工总数按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工；不包括临时工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自付盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
11．附表4第一行卫生技术人员数应为“中医医生、西医医生、中药人员、西药人员、检验人员、护理人员、放射技术人员、口腔技术人员及其他卫技人员”之和。附表5-4-1第一行“其他技术人员”与“行政后勤人员”之和应大于等于附表5-4-2“管理人员、工程技术人员
12．附表4卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”、“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。13．附表4管理人员指医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。14．附表4其他人员指原在大专院校，中专学过数学、特理、化学等非卫生专业现从事科研、教学、医疗器械修配、卫生宣传等技术工作的人员，不包括原学这些专业，现从事管理工作的人员。
15．附表4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
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医疗机构简况
开业日期年月
医疗机构名称：医疗机构第二名称：登记号(医疗机构代码)：
设置审批机关：设置审批文号：
经营性质：⑴营利性⑵非营利性(政府办）⑶非营利性(非政府办)（）设置单位：组建负责人：机构类别：机构级别：
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资⑸其它（）
主管单位名称：
服务对象：⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员（）医疗机构地址：网址或电子邮箱：
服务方式□门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其