文档介绍：褥疮大病历范文
篇一：大病历书写
入院记录
姓名：王欣出生地：贵州省晴隆县
性别：女婚况：未婚
年龄：23岁入院时间：2014-03-0314:25:02民族：汉族病史采集时间：2014年03月03日14:50职业：无病史陈述者：患者本人
发病节气：惊蛰前3天
主诉：反复眼睑、双下肢水肿1+年，复发2天。
现病史：患者1+年前无明显诱因出现颜面、双下肢膝以下水肿，按之凹陷不易恢复，伴光
过敏、颜面蝶形红斑、口腔溃疡、脱发、关节疼痛等，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无心慌、胸闷，无气促、呼吸困难，无头昏、头痛、恶心呕吐，无明显尿少，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿，就诊于晴隆县人民医院，查肝功能示：白蛋白29g/L，予对症治疗（具体用药用量不详）后，水肿消退，余无明显改善。11+月前无明显诱因水肿复发，就诊于曲靖市人民医院，查尿常规示：潜血+3，蛋白质+3；抗核抗体谱示：ANA阳性；血常规提示白细胞偏低，诊断为“系统性红斑狼疮性肾炎”，于2013年3月26日始口服“醋酸泼尼松片35mg/次，2次/日”治疗，患者病情无明显改善，复查尿常规：蛋白质+3，潜血+3。遂于2013年04月18转诊于我院，经检查诊断“系统性红斑狼疮性肾炎”，予“醋酸泼尼松片65mg/日”，并于4月25日起始予“环磷酰***,隔日静滴”（)，根据患者病情每7--5mg，现服激素10mg/日（已服51天）。近4+月偶有眼睑、双下肢水肿，多次查尿蛋白阴性，经休息、改善循环后水肿可消退。2天前患者无明显诱因再次出现颜面部及双下肢浮肿，经在家休息后未见缓解，遂今日来我院就诊，由门诊以“水肿”收入我科。入院症见：颜面、双下肢膝关节以下水肿，按之凹陷不易恢复，乏力肢软，神疲倦怠，腰膝酸软，双侧腰部酸胀疼痛不适，纳差食少，眠可，无恶寒发热、咽痛，无咳嗽、咯痰，无关节疼痛、光过敏，无脱发、口腔溃疡，24小时尿量不详，大便调畅日一行。舌淡紫，苔白厚腻，脉沉滑。
既往史：否认心脏病,否认高血压,否认糖尿病,否认结核,否认肝炎，否认伤寒病史。否认中
毒史。
外伤手术史：否认外伤史,否认输血史,否认手术史。
药物食物过敏史：否认药物过敏史,否认食物过敏史。
个人史：出生于贵州兴义，久居地贵州兴义，无疫区居住史,否认吸烟史,否认饮酒史。月经及婚育史：13岁月经初潮，月经周期28-30天，经期5-7天，无痛经、血块，量少，经
色暗红，末次月经2014年2月19日，未婚。
家族史：否认家族遗传性疾病及类似疾病。
其他：无特殊
体格检查
一、生命体征：T：℃P:73次/分R:21次/分BP:100/58mmHg
二、整体情况：
三、皮肤黏膜及淋巴
四、头面部
五、颈部
六、胸部
七、血管
八、腹部
九、二阴及排泄物
十、脊柱四肢
十一、神经系统
专科检查
实验室检查
辨病辨证依据
一般情况：神志：清楚精神：良好营养：中等体位：自主体查：合作步
态：正常其它：无特殊
皮肤黏膜：正常,褥疮：无,浅表淋巴结：未触及肿大
舌苔脉象：舌质：淡紫舌体：适中舌苔：白厚腻脉象：沉滑
头颅五官：无畸形，眼睑浮肿，巩膜：无黄染瞳孔形状：直径左3mm右3mm对
光反射：灵敏耳鼻：无畸形唇：正常咽：无充血脓点：无扁
桃体：正常。
颈：软气管：居中
甲状腺：正常。
其他：颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，颜面部轻度浮肿。
胸部：胸廓：正常,胸式呼吸：正常,双肺呼吸动度一致，触觉语颤正常，未
触及胸膜摩擦感，叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性音，
视诊心前区无隆起，心尖搏动在第五肋间隙左锁骨中线内1cm处，心
前区未触及异常搏动、心包摩擦感、震颤，叩诊心界不大，心率73
次/分，律齐，心音正常，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹部：
视诊：腹部平软，未见胃肠形及蠕动波，腹式呼吸存在，脐正常，
无凸出及分泌物，未见腹壁静脉曲张。
听诊：肠鸣音4次/分，未闻及金属并高调音，未闻及血管杂音。
触诊：腹部柔软，无压痛及反跳痛，无液波感及震水声，未触及腹
部肿块。肝脏肋下未触及，胆囊未触及，Murphy征阴性，脾
脏肋下未触及，肾脏未触及，输尿管无压痛点。
叩诊：腹部叩诊为鼓音，无叩击痛，肝浊音界正常，肝上界位于右
锁骨中线第5肋间,移动性浊音(-)，双肾区无明显叩击痛。
脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，各椎体及脊肋角无压痛及叩击痛,活动自如，
四肢无畸形。无杵状指、趾，无下肢静脉曲张。双侧下肢膝关节
以下浮肿、按之凹陷不易恢复。
肛门外***：未查
神经系统：腹壁反射存在，四肢肌力5级，双侧跟腱反射正常，双侧Babinski
征阴性。无脑膜刺