文档介绍：给药错误的平安指南
案例2
预 防 给 药 错 误 指 南
统计数字惊人
根据美国医学研究院2006年7月?预防用药错误?报告，在美国，每年受到用药错误危害的人数到达了150万人，造成的额外医药费损失超过了35亿美元。 说得再具体一点，相当于每个住院患者每天都可能遭遇到一次用药错误46%的用药错误发生在入院、出院或改变患者临床状态或转运时医生的新医嘱上。对于根本上可预防的问题，这一统计数字无疑是惊人的
由于药品名称或外观相似
使用缩写以及小数点后的零，字迹非常潦草
患者的历史信息不完整
特殊药品的信息缺乏或过时的警示说明
每100件意外事件 用药不当 处方错误 给错药物 剂量错误 副作用 过敏反响 分发错误 剂量过大 机体不适 药物潴留
给药错误类型
给药错误原因 医患间沟通不畅 他人行为影响 判断错误 医务人员间沟通不畅 病人寻求其他医生 没能识别出病症和体征 忽略了病人病史 忽略核对环节 医生过于匆忙 病人误解 病人评估不充分
推荐方案
电脑化:
电脑医嘱处理
电脑医嘱警示
病人终端系统
条形码
个体化的指导和支持
专业人员教育训练
药剂专业人员介入
护理照顾模式
双人核对
派药专注
红背心
声似和形似药物错误的预防
JCI建议对策
每日对药房的药物评估
执行临床制度
限制口头和 医嘱使用
强调阅读药物说明书等标志
强调对使用药物的指针的质疑 ,与诊断的一致
通过商品名和化学名来确认药物的正确性
按照制度来处理难以识别的处方和医嘱
要求电脑处方/医嘱
相似药物在电脑中有显示或提醒如字体不同，颜色不同,对话框
特殊药物特殊贮存如不以字母排列或不在常规架子上
提供病人书面打印医嘱/处方,包括使用诊断/指针/商品名/化学名
对视力缺陷\智力/能力缺陷的患者提供特殊的方法
对分发药物者的培训使之知道特殊药物的用处
保证所有的给药步骤都在合格医务人员执行和监测
JCI建议对策
培训课程中要有此内容LASA药物错误预防
医疗机构在选择所进货的药物时要有责任防止LASA药物
通过委员会参与全国和全球的药品相关条例和法律法规\标准的制定和建立修改
国际合作 ,执行通用药物命名约定
浏览和评估现行药物中的LASA情况
标准化给药 流程制度