文档介绍：“ESC 急性和慢性心力衰竭诊治指南2012”解读
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编者按:2012 年欧洲心脏学会(ESC)发布的新版急性和慢性心力衰竭诊治指南更为明晰地阐述了在临床心衰诊治过程中应该坚守的根本原则,进一步巩固了心衰诊治的管理理念;新指南中涉及的慢性收缩性心衰的药物治疗、心衰伴其他疾病处理建议等,必将对我国临床医生的诊疗过程的规范化具有重要的实践指导意义。坚持基本理念推进细化评估
定义新指南仍采用原来的表述,即心衰是由于心脏结构和功能异常而引起的如气促、踝部水肿和疲乏等具有心衰典型症状和颈静脉压增高、肺部细湿啰音、心尖搏动移位体征的临床综合征。
诊断标准收缩性心衰:(1)典型的心衰症状;(2)典型的心衰体征;(3)左室射血分数(LVEF)<40%。舒张性心衰:(1)典型的心衰症状;(2)典型的心衰体征;(3)LVEF 正常或仅轻度降低,左心室未扩大;(4)存在相关的结构性心脏病,如左室肥厚、左房增大和(或)舒张性心功能障碍。
检查指标新指南客观评价LVEF,肯定LVEF 这一心功能指标很重要。这不仅因为具有预测预后的价值,即LVEF 值越低者,生存率也越低;也因为心衰的临床试验中LVEF 值是患者入选必不可少的主要标淮之一,如收缩性心衰试验患者入选主要标准为LVEF < 35%。正是纳入这些患者的试验证实了目前推荐治疗药物的有效性。这一指标也是区别收缩性心衰和舒张性心衰的重要标准。
分级标准新指南肯定了NYHA心功能分级的临床意义。这一分级也同样应用于几乎所有的心衰临床试验,根据试验的结结果,现已明晰何种NYHA 心功能级别的患者可以从特定治疗中获益的信息。NYHA Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级可分别称为轻、中和重度心衰患者,这也具有临床意义。指南提到的应用醛固酮拮抗剂和使用心脏再同步化治疗的新适应证,参照指标均指经标准和优化抗心衰治疗至少≥ 3 个月后,并非初诊和初始治疗时的NYHA 分级。
慢性收缩性心衰药物治疗
推荐用于NYHA Ⅱ~Ⅳ级患者且获益证据确凿药物血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂(均为Ⅰ,A)。
推荐用于NYHA Ⅱ~Ⅳ级患者但获益证据稍欠药物 ARB(Ⅰ,A)、伊伐布雷定(Ⅱ a,B)用来降低因心衰再住院率,或替代用于不能耐受β受体阻滞剂的患者(Ⅱ b,C)。
其他可考虑药物地高辛、肼苯达嗪或硝酸酯类联用n-3多不饱和脂肪酸(均为Ⅱ b,B)。
利尿剂对慢性心衰病死率和发病率的影响并未做过临床研究,但可以减轻气促和水肿,推荐用于有心衰症状和体征,尤其伴显著液体滞留的患者。
未证实有益而不推荐应用药物他汀类、肾素抑制剂(阿利吉伦)、口服抗凝药。
可能有害而不予推荐药物(1)噻唑烷类降糖药,可使心衰病情恶化。(2)大多数钙拮抗剂,因具有负性肌力作用,可使心衰进一步恶化;氨氯地平和非洛地平除外,必要时可考虑使用。(3)非甾体抗炎剂和COX-2 抑制剂,可导致水钠潴留,使心衰进一步恶化,并引发肾功能损害(Ⅱ a,B)。(4)在ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础上加服ARB,上述三种药联合使用可能增加肾功能损害和高钾血症的风险。
有症状收缩性药物治疗建议:
对所有EF ≤ 40% 患者,推荐在β受体阻滞剂的基础上加用ACEI, 降低心衰